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1、第九次全国消化系统疾病 学术会议 肝功能指标的临床解读 肝脏生化试验的分析与监测共识意见(草案) 1 o早晨空腹时采集，待测时间一般3 天 o适时重复检测 n偶然或剧烈活动后 n高度怀疑实验室检查有误 n仅有单项肝脏生化试验指标轻度异常 o肝病可能 n有 2 项以上检测指标出现异常 n反复持续异常时 o所有结果均必须结合临床进行解释 一、LBT检测的影响因素及注意事项 2 o氨基转移酶 o碱性磷酸酶 o-谷氨酰转移酶 o胆红素 o白蛋白 o血浆凝血酶原时间 二、常用肝脏生化试验的临床评价 3 ALT o肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾 o其肝内浓度较血清高 3000 倍 o血清半寿期为 47
2、10 小时 o肝细胞损害的敏感指标 氨基转移酶 4 AST o主要分布于心肌，其次肝脏、骨骼肌和肾脏 o存在于胞浆(20%)和线粒体(80%) o心肌梗死和慢性酒精性肝病等:线粒体型AST o病毒性肝炎或其他肝病 氨基转移酶 5 氨基转移酶 ALT、AST n水平高低与肝损害严重程度常常并不相关 6 氨基转移酶 o程度划分有利于鉴别诊断 n轻度(5ULN) n中度(10ULN)：病毒性、非酒精性脂肪性肝炎（ NASH） n重度(15ULN)：病毒性、缺血性、急性药物或毒物 诱导性、其他病毒感染、急性布-加综合征、肝小静脉 闭塞病、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等 7 对于氨基转移酶升高 2ULN 患
3、者 o如患者无症状，ALB、PT和TB正常，可暂时随访 o如重复检查证实血清氨基转移酶仍然升高，则按 相应程序进行必要的鉴别诊断和处理 氨基转移酶 8 9 氨基转移酶 病因转氨酶变化 急性病毒性肝炎 数周至数月恢复正常 药物或毒物诱导 缺血性肝损伤： 低血压、心律失常 心肌梗死、出血 高峰之后的24 小时内下降50% 7天后可降至正常 胆囊、胆总管结石胆管阻塞解除后2448小时内显著下降 10 推荐意见 1、转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标 2、水平高低与肝损害的严重程度常常并不平行，且应注意骨骼肌、 心脏、肾脏等其他组织器官病变 3、“转氨酶升高”的含义是高于送检实验室推荐的正常上限水平
4、。 是否修订 ALT 和AST 的传统正常上限值（ULN），目前还难统一 意见 氨基转移酶 11 推荐意见 4、在肝细胞损害为主的急性肝损害中,划分转氨酶升高程度,有利于缩 小鉴别病因诊断范围 5、动态监测转氨酶有助于急性肝损害病程观察、病因鉴别 6、AST/ALT比值升高有助于酒精性肝炎或肝病进展情况判断 7、依据完整的病史，体格检查和选择性实验室和/或影像学检查, 可 以确定潜在的肝胆脏疾病或肝外疾病 氨基转移酶 12 o主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或肾 脏 o肝脏：ALP主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管 侧的微绒毛上，经胆汁排泄入小肠 o 胆汁排出不畅时，ALP升高。 o原
5、因有： o* 毛细胆管压力亢进，诱导ALP产生 o* 来自肝、肾、骨、肠等的ALP随胆汁流入血 碱性磷酸酶 13 碱性磷酸酶 o生理因素 n妊娠 3 个月后 n周岁儿童以及 10 岁后青春期少年 n高脂饮食后 o病理因素：与肝胆疾病来源有一定的相关性 n轻度升高(3倍ULN)：对于判断胆汁淤积缺乏特异性 n显著升高(4倍ULN)：大约75%的长期胆汁淤积患者 o动态观察血清 ALP 活性有助于黄疸病情判断。 n如果血清中 ALP 持续低值，则阻塞性黄疸的可能性很 小 n若血清胆红素逐渐升高，而 ALP不断下降提示病情恶化 14 碱性磷酸酶 ALP 升 高 的 疾 病 胆管部分梗阻结石或肿瘤 原
6、发硬化性胆管炎（PSC）和原发性胆汁 性肝硬变（PBC）的早期 肝脏浸润性疾病 淀粉样变性，结节病，肝脓肿 肝结核，及转移性肝癌 肝外疾病 骨髓纤维化，腹膜炎，糖尿病， 亚急性甲状腺炎，胃溃疡 肝外肿瘤 骨肉瘤，肺、胃、头颈部和肾细胞癌 卵巢癌，子宫癌和霍奇金淋巴瘤 药物苯妥英纳 15 oGGT存在于多种组织细胞膜，虽在肝内强度居第三位（肾 胰肝），但GGT升高与肝病关系最为密切 oGGT在肝内分布于毛细胆管和整个胆管系统 o血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病 oGGT活性在骨病时并不升高 -谷氨酰转移酶 16 -谷氨酰转移酶 GGT 升 高 的 疾 病 巴比妥类药物或苯妥英钠 酗酒或酒精性肝病
7、 慢性阻塞性肺病 肾功能不全 急性心肌梗死后 17 推荐意见： o排除生理因素以及骨骼疾病，ALP明显升高提示肝胆疾病 oGGT和ALP同时显著升高，说明ALP升高来源于肝胆疾病 o血清ALP明显升高帮助识别胆汁淤积相关疾病 o血清ALP活性轻度升高则可见于其他肝脏疾病 o单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常可见于多种情况 ，需要综合分析 ALP、GGT 18 19 血清胆红素 o程度： 隐性黄疸：SB17.1但 342umol/L 从程度到病因 溶血性黄疸: 171 umol/L 20 血清胆红素 o类型与疾病： 非结合：溶血，先天性黄疸 结合：胆汁淤汁性黄疸 二者皆高：肝细胞性
8、黄疸 21 推荐意见 o测定标本应避免光线照射 oTB不是评价肝功能异常的敏感指标， oTB升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大 o肝细胞功能严重低下会导致以DB为主的高胆红素血症 oTB水平进行性升高提示病情加重或预后不良 o高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝脏生化指标和影像学检查 综合分析 血清胆红素 22 o血浆含量最多的蛋白质，肝脏是唯一合成部位 o半衰期较长，约为20天，每天约4%被降解 o任何时间的血清白蛋白水平反映了此时该蛋白质 合成与降解的速度及其分布容量。 白蛋白 23 白蛋白 临床意义：1）总蛋白含量对肝病诊断意义不大 2）肝病时白蛋白下降：反映肝细胞受 损严 重，有效肝
9、细胞数量下降 。 常见：肝衰竭(Hepatic Failure)， 重症慢性肝炎(Severe epatitis) ， 肝硬化(Liver Cirrhosis)， 肝癌(Hepatocellular arcinoma) 3）球蛋白升高： 慢性肝病主要为-球蛋白 24 白蛋白 -球蛋白： 1.不是肝细胞合成，不是慢性肝病特有指标 2. -球蛋白升高主要见于： 慢性炎症：结核等慢性传染病 肿瘤： 结缔组织病：狼疮等 M球蛋白血症：骨髓瘤 慢性肝病： 25 白蛋白 低 白 蛋 白 血 症 肝病慢性肝病如肝硬化 蛋白质丢失 肾病综合征、烧伤 蛋白质丢失性肠病 白蛋白转化增加分解代谢状态、 糖皮质激素
10、蛋白质摄入减少营养不良、 极低蛋白饮食 慢性感染和恶性肿瘤 26 o凝血酶原转变为凝血酶，致血浆凝固的时间 o外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验 o反映肝脏合成凝血因子的能力 o用于评价急性肝损害的严重程度和预后 o根据Child-Pugh分级，反映预后、估测手术危险性 oPTa：凝血酶原活力，目前作为我国肝衰竭判断指标之一 凝血酶原时间 27 推荐意见： o反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标 o但对肝病并无特异性，需要结合临床和其他指标综合判断 o皮下注射维生素K能否纠正PT，有助于临床判断病情。 oINR（国外习用） 已用于监测口服抗凝治疗的患者，目前INR也用 于评价终末期肝病，但
11、是否适合于所有肝病患者仍有争议。 ALB、PT 28 三、常见肝脏疾病的肝功能监测方案 急性病毒性肝炎 慢性乙型肝炎 慢性丙型肝炎 重型肝炎（肝衰竭） 肝硬化 药物性肝损伤 非酒精性脂肪性肝病 酒精性肝病 自身免疫性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 肝癌 29 急性期 o每37天监测一次肝脏生化指标， o结合PT等指标及临床表现的变化判断病情发展 o少数患者可出现乏力加重、“胆酶分离”及 PT 延长等，提示有重型化倾向，应更密切地监测 急性病毒性肝炎甲肝、戊肝 30 o在动态监测 ALT 等指标 o注意监测 HBV 血清标志物及HBV DNA 等病毒指 标，以判断是否发展为慢性 急性病毒性肝炎乙肝 3
12、1 血清ALT升高有三种不同的模式 o单相型(一过型)：病毒血症呈一过性，感染自限 n在血清ALT复常且HCV RNA转阴后，仍需每36个月监测肝脏 生化指标及HCV RNA，持续12年，以确证病情康复 o双相型(间歇型或波动型)：病毒血症呈间歇性 o平台型(持续型)：病毒血症呈持续性 急性病毒性肝炎丙肝 慢性化率较高 32 慢性乙型肝炎 33 慢性乙型肝炎 34 慢性乙型肝炎 干扰素治疗 o在治疗初期 3个月内，或在治疗过程中ALT明显升高时 n每24周监测一次血清 ALT、AST 和BILI 等生化指标 n若ALT10 ULN 或出现黄疸，应立即停用 n若ALT水平趋于平稳，可每月监测一次
13、。 o在治疗期间及治疗结束后12个月内 n每3个月左右对生化学、病毒学和血清学应答全面评估 o此外，还应注意定期检查血常规、尿常规、肾功能、血糖、甲 状腺功能、精神状态的变化等 35 慢性乙型肝炎 o核苷(酸)类似物(NUC)治疗 n每3个月评估一次生化学、病毒学应答 n每36个月评估一次血清学应答 oADV治疗者，尚应每3个月监测一次肾功能。 oLdT治疗者，尚应注意每3个月左右监测一次CK 36 肝硬化 37 肝硬化 代偿期肝硬化肝功能 Child A 级 o若无明显炎症活动 n每 3个月复查 ALT 等生化指标 n每 36 个月复查病毒复制指标 n每 36 个月进行 HCC 筛查 o若有
14、炎症活动 n每 24 周复查一次 ALT 等生化指标 n每 3 个月复查病毒复制指标 n每 36 个月进行 AFP 及B超等检查 38 肝硬化 o失代偿期肝硬化肝功能Child B 和C n每12周复查一次肝脏生化指标 n每13个月复查病毒复制指标 n每13个月进行AFP及B超等检查 39 药物性肝损伤 在可疑的药物性肝损伤中出现以下任何一项立即停用 可疑药物 o8ALT 或 AST o5ALT 或 AST，持续 2 周以上 o3ALT 或 AST，并且2TBL 或INR1.5 o3ALT或 AST，并有进行性加重的乏力、恶心、 呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、EOS增多 40 药物性肝损伤
15、 转氨酶升高达到 25 ULN无症状者 o4872h 复查ALT、AST、ALP、TBL o初始每周复查 23 次，如果异常肝脏血清生化 指标稳定或下降，则可改为 12 周一次，直至 恢复正常 41 非酒精性脂肪性肝病NAFLD o如果能够排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，NAFLD 是肝血清 酶学(ALT、AST和 GGT)轻度升高最常见的原因 oNAFLD 患者血清氨基转移酶通常处于 正常范围内或仅轻度 升高，AST/ALT 小于 0.8。 42 非酒精性脂肪性肝病NAFLD o除非有效减肥否则短期内氨基转移酶水平很少波动 oALT 水平下降不能作为 NAFLD 好转的有效标志 n随肝纤维化进展，转氨酶逐渐下降并且AST/ALT1.3 o每6个月监测ALT、GGT、ALP，血脂以及空腹和餐后血糖等 o每年复查腹部和肝脏超声 o病程长的老年 NAFLD 患者尚需定期监测
