《肺栓塞病人的护理查房讲解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺栓塞病人的护理查房讲解（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺栓塞病人的护理 2014-2-27 心内科护理查房 护理查房的目的 o 熟悉肺栓塞疾病的相关知识； o 掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理 能力。 病例选择 o 床号：C10 o 姓名： o 性别：男 o 年龄：35岁 o 责任护士： o 查房人： 病史汇报 o 患者于入院前1年余，无明显诱因出现胸闷、气促，以 活动及劳累后症状突出，休息约3-5分钟后，上述症状 尚可缓解，夜间尚可平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端 坐呼吸；无大汗淋漓、心前区压榨感，无肩背部放射痛 ；无发热；无头晕、晕厥；无咳嗽、咳痰；无恶心、呕 吐；遂就诊于“海军医院”，检查胸片未见明显异常， 予以对症治疗后（具体药物剂量
2、不详），上述症状好转 。此后上述症状反复发作，曾多次就诊于“海军医院” 。于1天前，再次出现胸闷、气促，自觉程度较前加重 ，休息时即可出现，无法平卧，拟诊断：胸闷气促查因 ，主诉：胸闷、气促1年余，再发加重1天，于2014年2 月19日10:07分收入院。 病史汇报 o 2月19日入院时患者面色苍白、全身冰冷、 四肢紫绀，体温36，脉搏133次/分，窦 性心律，呼吸32次/分，血压 116/76mmHg，SPO285%，即予半坐卧 位，加强保暖，高流量面罩10L/min吸氧， 予以华法林、肝素、改善循环、营养心肌等 对症支持治疗后，胸闷气促较前好转，四肢 紫绀变红润，SPO2上升至95%，15
3、:00改 鼻导管4l/min吸氧， SPO2在96%以上。 实验室及特殊检查 o 双下肢彩超示：双侧股动脉、股深浅动脉、腘动脉、胫 前后动脉、足背动脉及伴行的深静脉、大隐静脉近心端 未见明显异常。 o 超声心动示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺动脉重度 高压，估测肺动脉收缩压约86mmHg以上 。 o 血气：入院时急查血气：PH：7.435 ，PCO2：37mmHg， PO2：22.2 ，PO2 73mmHg，SpO2：93%。 o 2月22日复出血气：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2 ：82mmHg，SpO2：96%。 o BNP：2342.17pg/ml。 o 胸部CT
4、： 右肺下叶斑片影，考虑炎症。 o 肺动脉CTA：双侧肺动脉分支多发充盈缺损，提示肺动 脉栓塞。 实验室及特殊检查 凝血四项凝血酶原时间 （PT） 国际标准化比 值（PTINR） D二聚体凝血酶活 动度（ PTA） 2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9% 2月22日21.91.8330.8% 诊疗经过 日期抗凝输液 2月-19日2月 23日 依诺肝素Q12H皮下注射 华法林3mg Qd 磷酸肌酸液 丹红注射液 现在身体状况 神志：神清，精神可 饮食：正常 睡眠：睡眠可 排泄：大便：2日1次，黄色成形便 小便：小便通畅，解 淡黄色尿液。 自理：生活部分自理 精神情绪状况：精神
5、可，情绪稳定 症状：患者无胸闷气促等情况， 在吸氧的状况下指尖血氧 95-100%，双下肢未见明显水肿，现患者并未出现明显 的休克及循环衰竭征象，暂不予溶栓治疗,治疗方面以 抗凝治疗为主，密切观察患者病情变化。 相关知识 o 定义 由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主 干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征，肺栓塞引出的肺组织发生坏死的病理改 变，称为肺梗死。常见的栓子是血栓，其余为 少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入 的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。 临床意义 o 发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病 和高血压 o 易漏诊及误诊，国内对肺栓塞的警惕率不 高，正确诊断率低
6、，漏诊率达80%以上 o 不经治疗死亡率高，可高达20%-30% 仅次于肿瘤及心肌梗死 o 诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明 显下降，可下降至2%-8% 病因 o 提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血 液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静 脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持 续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长 期缺氧及免疫复合物沉着等引起，使胶原组 织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝 反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血 栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重 要机制之一。 引起静脉血栓的危险因素 高危因素 骨折(髋部或大腿)/髋或膝关节置换/大型普外科手术/大的创 伤/
7、脊髓损伤 中危因素 关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性心衰或呼吸衰竭/ 雌激素替代治疗/恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等 低危因素 卧床3天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行 ）/年龄/腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖/静脉曲张 o 下肢和盆腔静脉血栓（是公认的首位原因 占68% ） o 心脏病（为我国肺栓塞的最常见原因，占 40） o 肿瘤（在我国为第二位原因，占35） o 妊娠和分娩 o 其他 少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞 ，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生 虫和异物栓塞 临床表现 o 肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广 的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多
8、少 ，发生速度和心肺的基础状态，轻者23个 肺段，可无任何症状；重者1516个肺段 ，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症 候群： 1.急性肺心病 突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、 低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶 以上的患者。 2.肺梗死 突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或 胸腔积液。 3.“不能解释的呼吸困难” 栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯 一症状。 4.慢性反复性肺血栓栓塞 起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动 脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一 个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血 栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的 脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放
9、，静脉栓 子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨 骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导 管有关的空气栓塞。 辅助检查 o 1.血气分析 o 2.血浆D-二聚体测定 o 3.心电图 o 4.胸部X线检查 o 5.胸部螺旋CT检查 o 6.磁共振(MRI) o 7.放射性核素显像灌注扫描 o 8.肺动脉造影 o 9.超声检查 o 10.静脉血栓诊断技术 o 1.血气分析 o 栓塞时因V/Q（通气/血流）比例失调及过 度通气，常伴有低氧血症和低二氧化碳血症 ，但在较小的肺栓塞或慢性肺栓塞情况下， 亦可表现为正常的动脉氧分压和动脉二氧化 碳分压，此时并不能排除进行进一步的肺栓 塞检查。当存在低氧血症
10、时，动脉氧分压与 栓塞的范围及肺动脉高压成正比。 o 2.血浆D-二聚体测定 o D-二聚体为交联的纤维蛋白降解产物，仅在 纤维蛋白原形成与分解处于稳定状态才出现 。若以血浆D-二聚体浓度500g/L作为诊 断血管栓塞的阳性界限值，对判断肺栓塞有 很好的敏感性，且3天和7天后仍保持较高的 敏感性，但其特异性不高，因许多疾病可与 纤维蛋白的形成和降解有关，如心肌梗死、 肿瘤、感染或炎症性疾病。其诊断肺栓塞的 特异性还受年龄增长的影响。 o 3.心电图 o 肺栓塞的心电图异常较为常见，但缺乏特异性。 97%的大块肺栓塞和77%的次大块肺栓塞可发现心电 图异常，多在发病后数小时出现，常于数周内消失
11、。因此需对肺栓塞者进行动态心电图观察。最常见 的改变是V1V2导联的T波倒置和ST段压低。比较 有意义的改变是I导联S波变深，导联出现深的Q 波和倒置的T波，即所谓类似于陈旧性心肌梗死的 SIQT型。其他改变还包括电轴右偏、顺钟向转 位、完全性和不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚 ，肺型P波和低电压，也可发生心律失常。据报道T 波倒置与肺栓塞严重程度密切相关，经治疗后该改 变的逆转表明预后良好。 10.静脉血栓诊断技术 o 目前，对肺栓塞起因于深静脉血栓(DVT)已 取得广泛一致的意见。并将检查深静脉栓塞 作为肺栓塞诊断中的一个重要组成部分。 诊断 o 临床症状及体征常常是非特异性的，且变化 颇
12、大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻 重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一 定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能 力有密切关系。 o 1.大面积肺栓塞 o 表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、 晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐 。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。 o 2.大小的肺栓塞 o 常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能 很差时，可以产生晕厥及高血压。 o 3.微栓塞 o 可以产生成人呼吸窘迫综合征。 o 4.肺梗死 o 常有发热、轻度黄疸。 治疗 1.一般治疗 o 除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者立即做复苏 抢救，吸氧，保持
13、呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或 度冷丁注射。 2.溶栓疗法 o 应早期给予溶栓治疗，但对近期作过外科手术、分娩、 严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾病 者禁用。常用制剂为链激酶和尿激酶。应在术前做血小 板计数、部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，以便治 疗中掌握速度和剂量。 3.抗凝疗法 o 轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。 低分子肝素注射方法 o 留置气泡技术 低分子肝素钠/依诺肝素钠为预灌针剂，注射时不必排气， 针筒内有0.lml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液 上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注人，保证了 剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少
14、 局部淤血。 o 腹部作为低分子肝素的首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距 脐10cm注射较脐周上下距脐5cm注射能明显减少淤血、减轻 疼痛。 o 腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶， 针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。 o 拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后 用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力 较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。 护理诊断及措施 一、潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤 1、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适 当的给氧方式和吸入氧分数。 2、休息：病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸 、采用放松术等
15、方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量。 3、呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析， 当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等 表现，提示呼吸功能受损。 4、循环状态：肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密监测血压 和心率的变化。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度 改变。按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入水量，维 持水、电解质平衡。 二、潜在并发症：出血 1、密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过 多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部 疼痛等。 2、观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最 为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局 部皮肤
16、颜色的改变，如发绀等。 3、抗凝治疗的护理 按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及 不良反应。 治疗期间需定期测定INR。 三、潜在并发症：再栓塞 1、需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈 曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。 2、有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动 ，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩 3、要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗 ，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅， 避免用力 4、卧床期间所有的外出检查均要平车接送 四、自理能力受限（相关因素；活动无耐力，疾 病受限） 1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫 生等生活护理。 2、24小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所 需。 3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强 调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信 心，并向患者说明康复程
