心脏病人的麻醉.

《心脏病人的麻醉.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏病人的麻醉.（116页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、心脏病人的麻醉心脏病人的麻醉 湖北医药学院附属东风医院麻醉科 朱 辉 1，先天性心脏病(Congenital Heart Disease) ： 青紫型（右左）、非青紫型（左右） 2，获得性心脏病(Acquired Heart Disease)： 瓣膜病变的程度、心肌收缩力损害的程度 、合并其他脏器 病变的程度 3，缺血性心脏病(ischemic Heart disease) 病史、检查、药物 心脏手术 非心脏手术 本次业务学习涵盖内容 1，心脏瓣膜病的麻醉 2，CPB简介 3，心脏麻醉经验分享 4，心血管活性药物的应用 一、心脏瓣膜病的麻醉 概 述 我国需要行心脏瓣膜手术的病人约120万。心脏

2、瓣膜 病主要由风湿性心脏病所致，多累及高压系统的左 心心脏瓣膜。所以，熟练掌握左心瓣膜病变的麻醉 特点是安全实施心脏瓣膜病病人麻醉（包括心脏手 术体外循环前和非心脏手术全程）的基本功。 风心病时各瓣膜受累频率 二尖瓣 9598% 主动脉瓣 2035% 三尖瓣 5% 肺动脉瓣 1% 风心病时各 瓣膜受累频率 心脏瓣膜病病理生理变化的共性 始点：跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加 结果： 心脏的前向有效心输出量(CO)下降 病程：机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输出量 麻醉的关键 最低：维持前 向有效CO 最佳：提高前 向有效CO 心脏手术的体外循环前 非心脏手术 影响有效CO的因素 前向

3、有效CO = (每博量心率)-返流量 每博量 = 左室舒张末容积 EF 返流量 = 返流瓣口面积返流时间返流期跨瓣压差 心脏瓣膜病变麻醉时 要考虑的关键要素 前负荷每博量二尖瓣返流口面积 后负荷每博量返流期跨瓣压差 心肌收缩力每博量 供氧/耗氧每博量 心率每分CO返流量 心律前负荷 前向有效CO = (每博量心率)-返流量 每博量 = 左室舒张末容积 EF 返流量 = 返流瓣口面积 返流时间 返流期跨 瓣压差 左心房的收缩 正常人心脏房室 的交替收缩时，左房收 缩向左室挤入的血量占 左室充盈量的15-20%。 而在二尖瓣狭窄和左心 室肥厚时可占40%。 心动周期中心房和心室活动的 顺序和时间关

4、系 二尖瓣狭窄 狭窄的二尖瓣使血流在舒张期由左心房流入左心 室受阻。 前向有效CO 二尖瓣开口面积舒张期时间舒张期跨瓣压 差 （心率是可调节因素） 维持有效CO 1、跨瓣压差增加（主要是左房压增加） 2、维持窦性心律 3、维持足够长的舒张期 二尖瓣瓣口面积 正常4-6 cm2 轻度狭窄1.5-2.5 cm2 中度狭窄1.5-1.0 cm2 重度狭窄1.0 cm2 MS麻醉要点 前负荷足够,但不要加重肺淤血导致肺水肿 后负荷不增加右室后负荷，体循环低血压 可适当使用缩血管药物 心肌收缩力一般无问题，注意术后右心衰 供氧/耗氧一般无问题 心率维持正常或较慢的心率 心律维持窦性心率，房颤应控制心室率

5、 几点经验 麻醉前给药要足量：成人10mgMorphine im，另可5 10mg Valium po.（“偷渡”）。 HR可慢至45 50bpm延长舒张期。 BP维持：转机前 120/80mmHg(MAP 70 80mmHg)； 转机中 MAP 50 70mmHg； 停机后 SBP 90 120mmHg； 转运病人 SBP 90mmHg 二尖瓣关闭不全（MI） 主要病变收缩期左室部分血液返流到左房 前向有效CO = (左室每博量 返流量) 心率 收缩期二尖瓣返流量 返流瓣口面积 收缩期时间 跨瓣压差 跨瓣压差 = 收缩期动脉压 - 左房压 代偿 1、左心室容量负荷增加，左心室扩大，肥厚 ，

6、增加每博量,但心肌受损一般较重 2、维持较快心率 收缩期左心室血液同时向 主动脉和左心房流出 外周阻力是决定二尖瓣返 流量的关键因素 二尖瓣关闭不全的程度随 左室舒张末径增大而加重 MI麻醉要点 前负荷不宜太高,否则增加二尖瓣返流 后负荷维持较低以增加前向有效CO 心肌收缩力下降，血压下降时增加心肌收缩力 供氧/耗氧一般无问题 心率维持正常或较快心率，避免心动过缓 心律房颤一般没有问题 主动脉瓣狭窄（AS） 左心室射血受阻使左室压力负荷增加 代偿: 1、左心室向心性肥厚，心肌收缩力加 强，以克服AS所产生的阻力； 2、左心室向心性肥厚使其顺应性下降 ， 左室的充盈对左房收缩的依赖性增 加（可达

7、40%） 心肌供氧/耗氧失衡 心室的收缩压和舒张末压升高，心肌耗 氧增加； 体循环的舒张压下降和左室舒张压升高 使左心室心肌供氧减少； 肥厚心肌中毛细血管的密度下降20-30% AS麻醉要点 前负荷使PCWP或LVEDP维持在最佳的高水平 后负荷维持后负荷和动脉血压，保证心肌血供 心肌收缩力一般没问题 晚期可能需要正性肌力药物 供氧/耗氧 尽量避免低血压和心动过速 心率维持稳定心率 心动过速增加心肌耗氧 心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧 心律窦性心率 主动脉关闭不全（AI） 舒张期血液从主动脉经主动脉瓣返流到 左室，使其容量负荷增加。 前向有效CO=总CO-返流量 返流量 返流瓣口面积

8、收缩期时间 跨瓣压差 代偿： 1、左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚（ 偏心性肥厚），总CO增加； 2、心率加快，增加总CO并减少返流量 AI的麻醉要点 前负荷维持正常或偏高 后负荷维持较低的后负荷 心肌收缩力一般受损较重，常需要强心药物辅助 供氧/耗氧 左室舒张末压太高时可能诱发室颤 心率避免心动过缓 心律一般没有问题 麻醉要点小结 要点因素MSMIAS AI 前负荷正常正常/偏高正常正常/ 偏高 后负荷正常低正常低 心肌收缩力一般无问题可能需强心一般无问题可能需强心 供氧/耗氧一般无问题小心小心一般无问题 心率避免心动过速避免心动过缓维持正常避免心动过缓 心律维持窦性一般无问题维持窦性一般无问

9、题 控制室率 一个瓣膜的两种病变(如：MI+MS)，或 两个瓣膜的联合病变（如：MS+AI）的麻 醉要比单个瓣膜的单一病变要复杂。 一般而言： 1、应主要针对病变最严重的瓣膜进行处理， 同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况； 2、瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险； 3、主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险； 4、左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险。 小 结 心脏瓣膜病变的共同点是跨病变瓣膜的血流异常使 心脏的有效CO减少，机体主要通过相关心腔的压 力或容量负荷增加和其他机制来代偿来维持有效 CO； 决定有效CO的主要因素有前负荷、后负荷、心肌 收缩力、心肌供氧/耗氧平衡、心率和心律。麻醉中 ，特别是心脏手术

10、体外循环前和非心脏手术中应从 上述因素全面考虑，以增加有效CO，改善血液循 环为基本原则。 二、CPB简介 血液循环 肺动脉 右心室 肺动脉瓣 主动脉瓣 左心室二尖瓣 左心房 肺静脉 主动脉 肺泡 支气管 肺循环 上腔静脉 右心房 三尖瓣 下腔静脉 （39 ） PAPd PCWP LAP LVEDP 体循环环 何谓体外循环？ ECC：血液从体内流出，经体外管道和人工 脏器循环后进入体内，则为体外循环。 世上本没有路，走的人多了，也便成了路！ 期待走出更多的路 体外循环历程是这句话的精辟解释 体外循环的功能 人工心脏：循环支持 人工肺脏：呼吸支持 人工肾脏：排泄（代谢产物、毒素等） 局部给药 物

11、理降温、升温 暂时的血流通道 体外循环的基本原理 1796 静脉插管 1800 1806 1782 1796 吸引路径 停跳灌注路径 停跳灌注路径 第一1787,1802 采样给药路径 1789,1790 氧气路径 变温 主动脉阻断心脏停跳的原理 主动脉阻断后主动脉没有血流灌注冠状动 脉 冷的，含氧的，高K的停跳液灌注冠状功 脉 术中20-30分钟间断给予停跳液维持高K环 境及给予心肌氧供 主动脉开放后心脏为什么会跳？ 主动脉血流开始灌注冠状动脉 稀释冠脉的高钾环境 温暖的含氧的动脉血营养心脏 怎样让心脏恢复 （达到停机条件） 心脏节律的恢复 心脏收缩功能的恢复 何时给于强心药 心脏缺血再灌注

12、良好 （要让马儿跑必须让马儿先吃饱） 温度的恢复 需要还血前5-10分钟 注意 维持内环境和电解质的平衡非常重要 在还血停机的过程中时刻关注循环和TEE 强心药物的调节不是依赖血压的高低而是根据 TEE提示的收缩力的强弱 术后24小时是心肌水肿的高危期，谨慎减小强 心药 三、心脏麻醉经验 （一）、心脏麻醉五原则 1、保持血流动力学稳定 2、保持平稳足够的深麻醉 3、降低心肌缺血和心梗发生率及严重程度 4、做好五大保护 5、术后镇静，镇痛，早期拔管 术前看病人 1、了解家族史、社会史、个人史 2、体格检查 3、化验结果 4、超声、胸片 5、送温馨、送爱心、送关心 术前危险因素评估 1、左心功能不

13、全（LVEF18mmHg) 2、不稳定型心绞痛或近期心梗者（65岁） 5、肥胖（BMI28） 6、二次手术 7、急症手术 8、其它：COPD，糖尿病，肝肾功能不全，脑栓塞，肺高压，心律失常，恶 病质及活动性心内膜炎，未控高血压等 Monitoring ABP CVP PAWP CI SpO2 ETCO2 ABG K+ Cardiac Anesthesia Premedication Morphine 10mg Scopolamine 0.3mg Induction Fentanyl 3-8g/kg 10-20 g/kg Midazolam 0.02mg/kg Etomidate 0.3 mg/

14、kg Pancuronium piecurium Vecuronium Maintenance Isoflurane Enflurane Fentanyl （二）、心脏手术麻醉程序 1、 检查麻醉机、监护仪、 连接ECG，SpO2，血压袖带 2、开放粗大静脉 3、动脉穿刺置管 4、全麻诱导插管 5、中心静脉置管 （三）、心脏麻醉成败的1/3 术前准备占1/3 麻醉诱导占1/3 术中维持占1/3 （四）、心脏麻醉过五关 1、麻醉诱导关 2、体外循环关 3、复苏关 4、停机关 5、鱼精蛋白关 麻醉诱导关 1、镇静催眠 2、肌肉松驰 3、消除喉反应 4、预防过敏反应 5、预防低血压、高血压 体外循环关 1、防止主动脉插管出血 2、防止主动脉插管进入夹层 3、防止腔静脉插管撕裂 4、防止气栓 5、防止抗凝不足 复苏关 不复苏的原因 1、心脏不跳不颤 1、心脏过胀 2、心脏出现细颤 2、冠状A损伤 3、心脏出现粗颤 3、主A瓣返流 4、心脏自动复跳出现三度传导阻滞 4、冠A吻合口栓塞或不通 5、心脏复跳后出现ST段抬高 5、心