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1、维持性血液透析患者的营养评估 及饮食搭配 刘冬梅 13271884784 营养是影响慢性病进展的强相关因素 n 代谢性疾病 - 高血压，高血脂，糖尿病，高尿酸 炎症性疾病 - 慢性感染，免疫性疾病 心脑血管疾病的急性事件 - 急性冠脉综合征，脑卒中 营养不良 多种原因 相互作用 非透析因素 n 营养摄入不足 体内毒素长期食欲不振 饮食限制 药物副作用刺激肠胃 n 分解过快、消耗、丢失多 酸中毒、电解质紊乱 并发感染、心衰等 n 内分泌功能紊乱 透析因素 n 透析中营养成份丢失 n 透析不充分 n 透析影响消化功能 n 透析并发症 n 透析增加代谢 其他因素 n 个体化饮食习惯、精神抑郁、厌食、
2、经济状况有限等 造成营养不良的原因有哪些？ 透析患者营养不良 透析病人营养不良的发生机制 分类蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多蛋白质分解代谢增 强 尿毒症本身 尿毒症毒素蓄积 系统性炎症 内分泌激素紊乱 代谢性酸中毒 病生理因素 社会心理因素 各种药物副作用 蛋白尿 尿毒症毒素蓄积 系统性炎症 内分泌激素水平紊 乱 代谢性酸中毒 透析相关因 素 透析不充分 腹透液影响胃肠动 腹透液葡萄糖吸收 透析丢失蛋白质和氨 基酸 透析不充分，血透 液内毒素和透析 膜的生物不相容 性醋酸盐透析液 合并症糖尿病、心血管病、胃肠道疾病、各部位感染、手术和创伤 透析病人营养不良发生机制的复杂性导致其治疗的 困难
3、性，透析病人的营养不良重在预防！ 蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多 蛋白质分解代谢增 强 如何判断营养不良？ 分类项 目标 准意 义 人体测 量 实际体重 理想体 重的80% 肱三头肌皮褶 厚度 正常值 90% 脂肪储存量减少，热量 摄入不足引起 臂中肌周径 正常值 90% 肌肉体积减少，反映蛋 白质摄入不足 生化指 标 血清白蛋白40g/L晚期营养不良的敏感指 标 血清前白蛋白30mg/dl 早期营养不良的敏感指 标 胆固醇150mg/dL 反映热量摄入不足 转铁蛋白200mg/dl 早期营养不良的敏感指 标 饮食和营养处方应是 肾脏病人治疗的重要 组成部分。 CKD透析 血透中心病人的门
4、诊管理 传统或一般门诊 多元化门诊模式 营养处 方 病人 （三个会面） 摄入充足 热量 限钠（盐） 控制脂肪和 胆固醇摄入 限磷 限钾限制液体摄入 补充钙剂、 维生素 摄入充足 优质蛋白质 科学饮食管理，纠正营养不良 透析病人的营养治疗 适宜的蛋白质和能量摄入 水钠限制防治高血压和容量负荷 低磷饮食防治高磷血症及肾性骨病 低钾饮食防止高钾血症 低脂饮食改善血脂紊乱 一、保证充足的热量供应 能量摄入充足，身体才能有效的利用摄入的蛋白质 ，保持充足的营养储存。否则，会使体内蛋白质 因提供热量而分解，增加毒素。 总热量 (千卡/千 克天 ) 3560岁以下 如极度消瘦 或过度肥胖 时应适当增 减 3
5、03560岁以上 膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋 白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供 能比例 能量的食物来源 热量摄入小技巧 热量足够时，如何避免蛋白质摄入过量？ 应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品 如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、 粉丝、藕粉、菱角粉等 技巧一 技巧二 进食减少时，如何保证充足热量摄入？ 当进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油 以增加热能，满足身体基本需要 科学饮食管理，纠正营养不良 摄入充足 热量 限钠（盐） 控制脂肪和 胆固醇摄入 限磷 限钾 限制液体摄入 补充钙剂、 维生素 摄入充足 优质蛋白质 策略一 稳定的营养摄入 2003
6、年国际肾脏病预后和生存质量工作组（National Kidney Foundation, Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K-DOQI）对透析患者的蛋白质和能量摄入做出 了合理的推荐： 血液透析患者：DPI 1.2g/kgd 腹膜透析患者：DPI 1.21.5g/kgd DEI 3035kcal/kgd 蛋白质 量： 每周透析1次，蛋白摄入0.6g/kg/d 每周透析2次，蛋白摄入1.0g/kg/d 每周透析3次，蛋白摄入1.2g/kg/d ， 小儿1.5g/kg/d 蛋白质 质： 优质蛋白占2/3（蛋清，牛奶，瘦肉，鱼 等）非优质蛋白占1
7、/3 含量：1只鸡蛋（56g）=牛肉/鸡肉12.5g =猪瘦肉/鱼肉/鸭肉17g=牛奶150ml 蛋白质 注意： 高蛋白饮食往往是高钾高磷饮食， 提供更多的氢离子，明显增加BUN，因而 加重高钾血症，高磷血症，代谢性酸中毒 和氮质血症。考虑患者营养时应考虑既能 维持氮平衡和防止蛋白质缺乏又要避免蛋 白代谢产物的蓄积 高蛋白饮食概念 每天至少总热量的25%从蛋白中获取 每天蛋白摄入超过1.5 g/kg Kt/V DPI 氮平衡 蛋白摄入与透析剂量的关系 21 过高的 DPI水平可能导致: n 每日高磷摄入量和高磷血症导致合并症及死 亡率的升高 蛋白质摄质摄 入 (g/kg) 蛋白质摄质摄 入 (
8、g) 饮饮食磷摄摄入 (mg) 磷的清除 (mg) 血磷 (mmol/l) 1.39114027012.32 1.28413046522.17 l70kg成年人, 假定50%磷被去除 l 如果磷清除率与肌酐清除率类似，则每日需要8.6L透析液 Jaime Uribarri AJKD 2001, vol 37 22 过高的 DPI水平还可导致: 代谢性酸中毒 透析不充分 透析液、药物和住院治疗所致的经济负担加剧 过于频繁的更换腹透液导致体力活动量降低 我们实施的营养摄入标准 DPI 0.8-1.2g/kg/d (50% of high biologic value) DEI 25-35kcal/
9、kg/d 此标准显示病人随访过程中营养状况良好 目前没有证据显示DPI 高于 1.2g/kg/d 的益处 饮食摄入的标准是一个范 围而不是一个点 每个病人有适合自己的摄入 范围，在此范围内病人的营 养状况是安全的 丰富的优质蛋白来源 蛋类 奶类 瘦肉 鱼、虾、蟹 大豆类食物 大豆制品也需要 l 大豆指黄豆、黑豆和青 豆。“不能吃豆制品”的观点 早被摒弃 抗氧化、降血脂和同型半胱氨酸水平 （改善脂代谢优于动物蛋白），预防 肿瘤和心脑血管病 生物学价值与肉类等同，为优质蛋白 不饱和脂肪酸占85% 对降低蛋白尿和延缓肾功能不全的恶 化有益 透析病人需控制磷的摄入 ，因此推荐吃大豆类加工 食品如豆腐、
10、豆浆、豆制 品等 蛋白质摄入小技巧 饭量不够，吃不饱怎么办？ 可以低蛋白淀粉补充，绝不可以米饭、馒头吃到饱足 低蛋白淀粉，如：麦淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、红薯淀 粉等 技巧一 技巧二 素食者怎么补充蛋白质？ 素食者可根据血中钙、磷、钾水平适当食用豆 类及豆制品或菌类 因豆类制品、菌类含有丰富的蛋白质，可部分 满足血透肾友的营养需求 科学饮食管理，纠正营养不良 摄入充足 热量 限钠（盐） 控制脂肪和 胆固醇摄入 限磷 限钾 限制液体摄入 补充钙剂、 维生素 摄入充足 优质蛋白质 三、控制脂肪和胆固醇的摄入 u长期血透常伴有脂肪代谢紊乱，应限制脂肪和胆 固醇的摄入，以防加重高脂血症及动脉硬化。 摄
11、入量备注 脂肪 占每日总热量的30% 以下,以50-60g克为宜 以植物脂肪为主，其中植 物油为20-30ml，如豆油 、玉米油、食用调和油 胆固醇 每日应300mg/ 100g食物） 常见低磷食物 冬瓜 胡萝卜 苹果 梨 粉丝 凉粉 油类 海参 去磷小技巧 u 为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等 ，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。 技巧一 蛋白质与磷 磷的摄入量与每日蛋白质的摄入量有着密 切的关系。每100g蛋白质含磷1000-1500mg， 因此很难做到在限制磷的摄入的同时又摄入足 够的蛋白质 ，故大多数患者需要使用磷结合 剂治疗高磷血症。 钙与磷（含钙磷结合剂） u空腹时服用：胃内酸
12、度较高，碳酸钙崩解 完全迅速，有利于吸收补钙，空腹时间越 长吸收越多，因此空腹时服主要是补钙。 u餐前或餐中服用：分解后的钙离子 与食物中的磷结合，形成不能吸收的 物质而随粪便排出体外，这种服药方 法用于降低血磷。 科学饮食管理，纠正营养不良 摄入充足 热量 限钠（盐） 控制脂肪和 胆固醇摄入 限磷 限钾 限制液体摄入 补充钙剂、维生 素 摄入充足 优质蛋白质 补充钙剂、维生素 补充钙剂 补充维生素 n 水溶性维生素，易随透析液排出体外 n 尤其是维生素B和C n 应多食新鲜水果和蔬菜 （注意水分控制） n 缺少维生素D n 对维生素D不敏感 n 应多食含钙食品（800-1200mg/d） （
13、饮食中补钙要注意限磷） 饮食中补钙如何限磷？ 熬骨头汤或炖排骨，应将其在清水中煮沸3min，弃水 后，再加水熬炖，可除去骨中磷1/31/2。 小技巧 补充钙质 u富含钙食物: 牛奶及食用乳制品（如奶酪）、豆制食 品、甘蓝或莴苣等绿叶蔬菜等。 u富含维生素食物： 鱼肉、奶油、动物肝脏、牛奶 u避免钙质流失 酗酒、吸烟、嗜饮咖啡、高盐、 高蛋白质的炸鸡、汉堡 u防碍钙质吸收： 汽水、可乐 250ml牛奶 75g蛋类 50g虾皮 500g绿叶菜 + + 钙片或酮酸制剂 以上内容相加可获得12001500mg钙 适当补充维生素 透析病人部分维生素每日需要量 维生素mg/d(参考值) 维生素C100 维
14、生素B14 维生素B610 叶酸400ugDFE 食谱推荐（一） 早餐豆浆200毫升、玉米面小饼60克，鸡蛋35克，拌腐竹10克 午餐 1）清炖排骨：猪排骨90克、葱3克、姜、盐、味精1克、枸杞 子8克 2）素烧小萝卜：小萝卜60克、青蒜8克、盐1克、酱油4克、 糖5克 3）酸辣三丝汤 ：茭白80克、木耳20克、金针菇30克 4）藕粉糖饼 ：藕粉180克、糖20克 晚餐 1）软炸鸡条 ：鸡胸35克、鸡蛋20克、面粉20克、 植 物油10克 2）炒素什锦 ：胡萝卜50克、冬菇30克、木耳2克、黄 瓜50克、油10克 3）米饭：75克 以体重50公斤为例，每日应摄入蛋白量为60克左右： 病人没有食
15、欲怎么办？ *水盐的控制是相对的，不能以牺牲营养作为控 制水盐的代价 *透析不充分也会影响病人的食欲 *少量多餐，可以用干山楂泡水 厌食的改善方法 用餐时先吃蛋白质食物 选用体积小的蛋白质 蛋、豆制品 不要吃太麻烦的肉类 不要有骨头、鱼刺 以蛋白质食物当点心 盐水鸡、白切鸡、茶蛋 凉拌豆腐 豆干、素鸡 补充营养制剂 记录 核对 计算 饮食评估的实施 100g北豆腐各种营养素含量 饮食摄入的简便算法 食物蛋白质和热量的简单算法（每份食物 90kcal） R半两主食 2克蛋白质 R1斤青菜 5克蛋白质 R1个水果(200g) 1克蛋白质 R1个鸡蛋 8克蛋白质 R1袋（250ml）奶 8克蛋白质 R0.5两豆 9克蛋白质 R1两肉类（生重） 9克蛋白质 R25g干果
