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1、肺栓塞的护理查房 内二 谢佳玲 一 病情汇报 黄某,女,70岁,于2015.2.15.入院主 诉:反 复双下肢水肿1月,喘累3天门诊以喘累待查, 收入院步入病房,神志清楚,测T: 36.4 P: 74次/分 R: 18次/分BP:128mmHg/78mmHg,患 者入院后于2016.2.16行胸部CT检查、肺动脉血 管成像示:左右肺动脉主干末端及分支广泛栓 塞。双肺类慢性支气管炎、肺气肿。双肺少许 感染。主动脉及冠状动脉硬化。胸椎退行性改 变。诊断为肺栓塞。医嘱:一级护理,病危, 吸氧,绝对卧床休息,医嘱予以降脂,抗凝等 对症治疗。 静脉输入:疏血通,前列地尔,环流腺苷 皮下注射:克赛 口服:
2、华法林,阿托伐他订,博苏,呋塞 米,螺内酯 既往史 :。既往有双膝骨关节病史。既往 行阑尾切除术及剖腹产手术史。 辅助检查:凝血试验:血浆D-二聚体(D-Dimer)测定 2.90 mg/L。肾功:肌酐 85.0 umol/L。空腹血糖:7.82 mmol/L。血脂:总胆固醇 7.03 mmol/L、低密度脂 蛋白胆固醇 5.22 mmol/L、脂蛋白(a) 2116 mg/L。肝 功:高敏C反应蛋白 14.22 mg/L、乳酸脱氢酶 278.2 U/L、白蛋白 41.7 g/L。肾早期损害:1-微球蛋白 28.10 mg/L。尿常规:尿胆原 +- norm umol/L异常、小 圆上皮细胞
3、3.10 /ul。心肌损伤标志物检测:肌钙蛋白I 0.047 ng/ml,血常规:血小板 122 10e9/L、白细胞 8.33 10e9/L、红细胞 4.13 10e12/L、中性粒细胞比率 78.9 %、C反应蛋白. 6.06 mg/L,B型钠尿肽:B型钠尿 肽 380.00 pg/ml。胸片:双肺类慢性支气管炎样改变 ;心影轻度增大,主动脉型;主动脉增宽;胸椎侧弯、 退行性变。甲功全套、糖化血红蛋白均无明显异常 胸部CT检查、肺动脉血管成像示:左右肺 动脉主干末端及分支广泛栓塞。双肺类慢 性支气管炎、肺气肿。双肺少许感染。主 动脉及冠状动脉硬化。胸椎退行性改变。 床旁下肢血管彩超示:双下
4、肢股、腘动脉 粥样变。血气(动脉血):酸碱度(PH) 7.487 、二氧化碳分压(pCO2) 27.5 mmHg、二氧 化碳分压(pCO2) 3.66 Kpa 基本概念 肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动 脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称; 包括:肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞 等; 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为 血栓,占肺栓塞的绝大多数,是最常见类型, 即通常所 称肺栓塞 肺栓塞的发病机制 对呼吸功能的影响 通气/血流比例失调 肺不张 肺梗死 对循环功能的影响 肺动脉高压
5、和右心功能障碍 左心功能障碍 心肌缺血 肺栓塞病理生理呼吸生理 生理死腔 增大 通气受限 表面活性 物质减少 通气/血流比 值失调 严重低氧血症 肺栓塞病理生理血流动力学 肺血管床 减少 血管阻力 增加 肺动脉 高压 急性 右心衰 心输出量 下降 心率加快 血压下降 肺栓塞病理生理神经体液介质 生物活性 物质释放 TXA2、5-HT 、组胺、内皮 素-1、FDP等 神经受体 血管、气道受体 刺激 呼吸困难加重 心率加快等 肺动脉高压加重 血管通透性增加 肺栓塞的病因 下肢和盆腔血栓 心脏病 肿瘤 妊娠和分娩 其他 其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓 塞意外事故造成空气栓塞,寄生虫和异物 栓塞 高
6、危人群 40岁以上,肥胖或有血脂异常患者(此患者具有 ) 长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车、飞 机、汽车者(时间超过6小时) 长期卧床或需要制动人群 急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换 术后,严重创伤或急性脊柱损伤患者 孕产妇,肿瘤,急性心梗及心功能不全患者 患有肾病综合征的儿童 临床表现 一、肺栓塞症状: 不明原因的呼吸困难: 栓塞后即刻出现,活动后明显 ,呼吸频率20次/分 胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛) 晕厥: PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过 性意识丧失。 烦燥不安、惊恐甚至濒死感 咯血: 当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺 梗死三联征” 咳嗽 临床
7、表现 二、肺栓塞体征 l呼吸系统体征:呼吸急促、发绀;肺部可闻及哮 鸣音和(或)细湿啰音; l循环系统体征:颈静脉充盈或异常搏动;心率加 快,严重时可出现血压下降甚至休克; l发热:多为低热,少数病人体温可达38以上。 临床表现 三、深静脉血栓形成的表现 l如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成, 可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压 痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳 或肿胀加重。 实验室检查 动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血 症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大 ,也可完全正常 血浆D-二聚体(D-dimer) 急性PTE时D- dimer升高,若含量低于500ug/L可基本 排除 影像学
8、检查 X线胸片 肺血管纹理变细、稀疏 或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴 截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 影像学检查及其他检查 放射性核素肺通气/灌注扫描 肺动脉造影检查(PAA) 螺旋/电子束CT肺动脉造影 (CTPA):是常用的PTE确诊 手段之一 磁共振成像(MRI) 超声心动图和周围血管超声检查 心电图检查 大部分PTE病人可出现心电图异常,但无 特异性。 PTE的临床分型 急性肺血栓栓塞症 大面积PTE(massive PTE)临床上以休克和低 血压为主要表现,即体循环动脉收缩压90mmHg, 或较
9、基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以 上。 非大面积PTE(non-massive PTE)未出现休克 和低血压的PTE 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH) PTE的治疗 一般处理与呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 肺动脉血栓摘除术 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 放置腔静脉滤器 一般处理与呼吸循环支持治疗 一般处理: 监测生命体征,绝对卧床,通便,止痛等对症治 疗 呼吸循环支持治疗: 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧 血管活性药物:多巴胺,多巴酚丁胺,去甲肾上 腺素,异丙间羟胺 抗凝治疗 抗凝药物:普通肝素(UFH)、低分子肝 (LMWH)、华法林(口服) 抗凝的禁忌症:活动性大出血
10、、凝血功能障 碍、未予控制的严重高血压等。 普通肝素 静脉:20005000IU或80IU/kg静注,继 以18IU/kg/h持续静滴; 皮下:20005000IU,继250IU/kg/12h 低分子肝素 我科常用的有低分子肝素钠和 低分子肝素钙 皮下注射 根据体重给药每日12次, 需使用510天 抗凝治疗 华法林: l使用方法:低分子肝素开始应用的第13天加 用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3 5mg/d,依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/ 低分子肝素重叠至少45d, INR连续二天达2- -3后停用 l监测方法:凝血酶原时间(PT)或INR l持续应用时间:视致栓原因,36个月,
11、或 终生 溶栓治疗 时机选择: 溶栓的时间窗一般定为14天以内 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 适应证: 大面积PTE; 次大面积PTE,无禁忌证可考虑进行溶栓; 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓 溶栓治疗 禁忌证: 活动性内出血; 近期(2个月内)自发性颅内出血; 对于危及生命的PTE,上述绝对禁忌症亦被视为相对 禁忌证 相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严 重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。 常用溶栓药物 尿激酶(UK) 负荷量4400 IU/kg,静注10min,随后以2200 IU/kg/h 持续静滴12h或以20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶(
12、SK) 负荷量250000 IU,静注30min,随后以100000 IU/h持续静 滴24h 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 50-l00mg 持续静脉滴注2h 溶栓治疗 并发症: 最重要的并发症是出血,发生率约为5; 其它副作用有:发热、过敏反应、低血 压、呕吐等 护理评估 1,患者老年女性,喘累,有高血压病史。 2,辅助检查示:血糖,血脂,肝功,凝血 试验:血浆D-二聚体,胸部CT,动脉血气异 常。 3,患者缺乏相关疾病知识。 4.,患者担心疾病的预后,有焦虑情绪。 5,家属对其关心,愿意积极配合治疗。 护理诊断/问题 潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。 气体交换受阻
13、 心输出量减少 血脂血糖异常 活动无耐力 焦虑 与突发的严重呼吸困难、担心疾病预后有关 有受伤的危险:出血 与抗凝治疗有关 护理措施 一般护理 病情观察 抗凝与溶栓治疗的护理 用药护理 消除再栓塞的危险因素 右心功能不全的护理 低排血量和低血压的护理 护理措施 一般护理 休息 患者应绝对卧床休息,抬高床头,指导患者 进行深慢呼吸,以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲, 一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床23周。 给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗,流量3 4升/分,以提高动脉氧分压。 保持大便通畅 饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。 生活护理 心理护理 应多与患者沟通,增加患者的安全感 ,减
14、少恐惧感。 护理措施 病情观察 严密观察病情变化 监测生命体征变化,保 持呼吸道通畅。 密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位 出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、 神志改变等。 观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下 肢肿胀最为常见,因此需测量和比较双下肢周径 ,并观察有无局部皮肤颜色的改变,如发绀等。 护理措施 抗凝与溶栓治疗的护理 按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂,监 测疗效及不良反应。 肝素或低分子肝素 :应用前应测定基础 APTT、PT及血常规,观察有无出血征象。 华法林:治疗期间需定期测定INR,观察有无 出血征象。 溶栓制剂:密切观察出血征象及血压,避免 反复穿刺血管,留
15、置套管针以便取血。 护理措施 用药护理 按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等 相应的对症治疗措施,观察疗效和不良反应。 消除再栓塞的危险因素 急性期绝对卧床休 息,恢复期预防下肢血栓形成。 右心功能不全的护理 按需给予强心剂,限 制水钠摄入。 低排血量和低血压的护理 健康指导 卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻,选用软质的牙刷 ,勿用力咳嗽,以免引起咯血。 指导患者对早期出血征象和体征的自我监测, 包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。 如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。 饮食易清淡、质软、易消化,保证蛋白质、维 生素、粗纤维食物的摄入。 健康指导 抗凝治疗需要6个月,患者不可参加剧烈运动,以 免造成损伤后出血危险。在接受治疗处置前告知 医师自己在服抗凝剂。 防止血液淤滞 对存在发生危险因素的 人,避免长时间保持坐位,特别是架腿而坐;穿 束膝长筒袜、长时间站立等。鼓励卧床患者进行 床上肢体活动。 降低血液凝固度 适当增加液