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1、消化系统病例讨论 -内科教员组 v病例1 v赵，男性，56岁。 v主诉:食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错 乱5小时。 v现病史:近5年来常有食欲不振、厌油食。1天 前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝 块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁 不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小 时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正 确回答问题。 病例简介 病例简介 v既往史: 15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。 6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面 抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均 正常。 5年前行腹部超声检查提示肝硬化。 2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无 长期大量饮酒史。
2、 v体格检查: T 37.0，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。 面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部 及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹 部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动 性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌 张力增强，扑翼样震颤（+）。 病例简介 v总结病例特点 病例特点 v中老年男性 v慢性病程急性加重，有消化道症状和神经系 统症状 v既往有肝炎病史 v查体有阳性体征 v问题1 该患者临床诊断有哪些疾病？ 临床诊断 v乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期； v上消化道出血； v肝性脑病三期。 v问题2：该患者的病史有何特点？
3、是怎样演变的？ 按疾病发展时间顺序，该患者的病史特点 ： v有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎， 6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。 v5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化 道症状。 v上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷 射状，含有血凝块。 v5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安 ，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。 v目前处于嗜睡状态。 该患者疾病的演变过程 v从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果 ，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代 偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病 。 v问题3：以上体格检查有何特点？ 说明了什么？ 体格检查特点及说明的问题 v该患者的生命体
4、征基本正常，但处于嗜睡状 态，说明目前有神经系统异常，没有休克表现 v有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等 ，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。 v腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质 作用于大脑的反应。 综合以上体征的特点，对问题2的推论进行 了进一步论证。 v问题4：该患者肝性脑病的诱因是什么 ？ 该患者肝性脑病的诱因 v可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多 及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增 高所致。每100ml血液约含有20g蛋白质。 v问题5： 该患者能用肥皂水灌肠么？ 为什么？ 不能用肥皂水灌肠 v患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨 （NH3）有毒性，且能透过血脑屏
5、障。 v离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒 ，不能透过血脑屏障。 vNH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结 肠内pH6时，NH3大量入血。 不能用肥皂水灌肠 v肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起 离子型氨（NH4+） 转化成非离子型氨（ NH3），从而加重病情。 v食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型 氨（NH3）转化成离子型胺（NH4+），从而 减少氨的吸收 v问题6： 肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？ 肝性脑病鉴别 v肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神 病，以致延误病情。 v还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病 酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑 血管
6、意外、脑部感染及镇静剂过量等。 v依靠询问病史 v问题7： 该病的出血原因可能有哪些？ 应做哪些检查？ 上消化道出血常见的原因有： v消化性溃疡。 v肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。 v急性糜烂出血性胃炎。 v胃癌。 另外：贲门撕裂 血管异常 胃镜检查以明确出血原因。 v问题8：如何排除上消化道以外原因 所致的呕血或黑便？ 排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便 v根据病因、出血前症状、出血方式、血中混 合物等排除呼吸道出血； v根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出 血； v根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。 v问题9：如何进行出血严重程度估计 和周围循环状态的判断？ 出血严重程度估计 v成
7、人每日消化道出血510ml便隐血试验出 现阳性； v每日出血量50100ml可出现黑便； v胃内储积血量250350ml可引起呕血。 v出血量超过400500ml，可出现全身症状， 如头晕、心悸、乏力等。 v短期内出血量超过1000ml时可出现周围循环衰 竭表现。 v问题10：如何判断出血是否停止？ 仍有活动性出血 v反复呕血或黑便次数增多，甚至呕血转为 鲜红色、黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进: v周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明 显改善，或虽暂时好转而又恶化，稍稳定又 再下降； v血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容 继续下降，网织红细胞计数持续增高； v在补液与尿量足够的情况下，血尿素
8、氮持 续或再次增高。 v问题11： 结合病情演变，此时该患者应如 何治疗？ 治疗 v一般急救措施：保持呼吸道通畅，监护，复 查各项指标 v补充血容量，必要时输血 v针对上消化道出血治疗 v针对肝性脑病治疗 治疗-针对上消化道出血止血措施 v曲张静脉型： 降低门脉压力的药物：血管加压素(垂体后叶 素）、生长抑素如奥曲肽、施他宁。 止血药物，如立止血等。 三腔两囊管压迫止血：目前不作为首选 内镜治疗如硬化剂治疗、套扎治疗等。 外科手术或经颈内静脉肝内门体静脉分流。 治疗-针对肝性脑病 a.减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食 ，杀灭肠道细菌，肠道酸化，食醋水灌肠等 。 b.促进有毒物质的代谢清除
9、，纠正氨基酸代谢 的失调：应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸 钠、精氨酸及六合氨基酸等 c.对症治疗：纠正电解质紊乱、保护脑细胞功 能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。 v紧急输血的指征是什么 治疗-紧急输血的指征 v短期内出现大量呕血、黑便，出现周围循环 衰竭等现象如头晕、心悸、乏力、口渴、肢 体发冷、心率加快（大于120次/分）、血压 偏低（低于90）等， v甚至呈休克状态。 v化验检查呈正细胞型正色素性贫血（HB低于 70）、白细胞增高、血中尿素氮增高。 v上消化道出血患者胃镜检查时机以 多长时间为宜？ 急诊胃镜检查时机 v多主张在出血后2448小时内进行。 一般认为这可大大提高出血病因诊断的准
10、确 性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可 在短短几天内愈合而不留痕迹，有些病变如 血管异常在活动性出血或近期出血期间才易 于发现，对同时存在2个或多个病变者可确定 其出血所在。急诊胃镜检查还可根据病变的 特征判断是否继续出血或估计再出血的危险 性，并同时进行内镜止血治疗。 案例短评 v肝硬化患者存在门静脉高压，常可导致食管 胃底静脉曲张，一旦破裂出血，病情凶险。 另外，由于门脉高压性胃病的存在，消化性 溃疡的发病率亦较常人为高。若想明确出血 原因，可待病情稳定后行胃镜检查。 v上消化道出血后出现肝性脑病。应熟知肝性 脑病的诱因，对于肝硬化上消化道出血患者 应及时预防肝性脑病的发生。 v病例2
11、 病例简介： v张，男性，35岁。 v主诉：上腹部疼痛3年，黑便5天，呕血2天。 v现病史：近3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，无 放散，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒 ，有反酸、嗳气，未系统诊治。5天前排黑便，呈间 断性，不成形，每次量不多，未在意，2天前无明显 诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混有胃 内容物，量共约200ml，无头晕、心悸，今日再次出 现呕咖啡渣样物，量约100ml，无头晕、乏力、心悸 ，为明确诊治入我院。 v既往史无肝炎病史。 病例简介：体格检查 vT 36.7，R 20次/分，P 96次/分，Bp 115/75mmHg。神志清楚，睑结膜无苍白， 巩膜无
12、黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋 巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及音，心 率96次/分，律整，未闻及杂音，腹软，剑突 下有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块 ，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音3 次/分，双下肢无浮肿。 v问题1：该病例有哪些临床特点？ 临床特点： v青年男性； v慢性过程反复发作、发作呈周期性， v上腹部烧灼样疼痛，以餐前为主，进食可 缓解，有夜间痛； v间断呕血、黑便，呕吐物为咖啡渣样物。 v查体上腹部有压痛； v问题2：为明确诊断还应追问哪些病 史？做哪些辅助检查？ 追问的病史： v上腹部疼痛有无节律性； v有无季节性； v有无NSAID类药物服用史； v呕血前腹痛有
13、无加剧。 经追问病史得知 v该患上腹部疼痛多在餐后3小时开始出现， v每年秋季复发，每次持续约12周， v自服法莫替丁后可缓解。 v呕血前疼痛加剧，出血后减轻。 v无NSAID类药物服用史。 为明确诊断，应做以下检查： v血常规 便常规、 v肝功能、 v肝炎病毒标志物、 v肾功能、 v血离子、 v胃镜、 v腹部超声等。 结果如下： v血常规：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 96g/L，MCV 76.5fl，MCH 25.2pg，MCHC 300.6g/L，PLT 260109/L， v便隐血试验（+）， v肝功能正常，肾功能、血离子及尿常规正常 ，HBsAg（-）， v胃镜示
14、十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直 径约1.01.5cm，边缘光整，底部充满白色 渗出物，周围黏膜充血、水肿，Hp试验阳性 。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。 v问题3：此患者的诊断是什么？ 依据？ 诊断及依据 v诊断：十二指肠球部溃疡并上消化道出血 v依据：病史长，疼痛有季节性及规律性，即 每年秋季发作，餐后3小时出现，有夜间痛； 伴反酸等胃酸过多症状，口服抑酸剂可缓解； 有上消化道出血并发症，表现为间断黑便及 呕咖啡样物；胃镜示十二指肠球部溃疡，边 缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明确，为 溃疡活动期；有幽门螺杆菌感染；呕血前 疼痛加剧，出血后减轻。 v问题2：消化性溃疡需与哪些疾病相 鉴
15、别？ 鉴别 v功能性消化不良或胃炎：表现为餐后上腹 部不适、反酸、嗳气、恶心等症状，但是胃 镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。 v慢性胆囊炎和胆石症;部分胆囊炎和胆石症 患者没有典型的右上腹痛、发热、黄疸等症 状，仅表现为上腹部不适、嗳气等症状，需 要进行超声检查等鉴别。 鉴别 v胃溃疡或胃癌：表现为上腹部疼痛、反酸 、嗳气、恶心、呕吐、消瘦等症状，进食后 明显，空腹好转。胃癌很难从症状上与胃溃 疡作出鉴别，需依赖钡餐检查或内镜检查和 病理检查作出鉴别。 v胃泌素瘤是胰腺非细胞瘤分泌大量促胃液 素所致，胃肠道发生多发性溃疡，而且常发 生于不典型部位，具有难治性特点，进行胃 酸及空腹血清促胃液素检测可进行鉴别。 v问题3：消化性溃疡的病因是什么？ 消化性溃疡的病因和机制 v防御/修复因素 侵袭因素 黏膜/碳酸氢盐屏障
