《消化系统病例讨论97059资料》由会员分享,可在线阅读,更多相关《消化系统病例讨论97059资料(175页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、消化系统病例讨论 -内科教员组 v病例1 v赵,男性,56岁。 v主诉:食欲不振5年,呕咖啡样物1天,意识错 乱5小时。 v现病史:近5年来常有食欲不振、厌油食。1天 前患者呕咖啡样物2次,呈喷射状,含有血凝 块,总量约800ml,未排黑便。5小时前烦躁 不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。1小 时前患者处于熟睡状态,可以唤醒,但不能正 确回答问题。 病例简介 病例简介 v既往史: 15年前患有乙型肝炎,经治疗后痊愈。 6年前复查肝功和肝炎病毒标志,除表面 抗原、核心抗体及e抗体阳性外,其余结果均 正常。 5年前行腹部超声检查提示肝硬化。 2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无 长期大量饮酒史。
2、 v体格检查: T 37.0,P 90次/分,R 18次/分,Bp 100/60mmHg。嗜睡状态,压眶反射存在。 面色灰暗黝黑,巩膜黄染。可见肝掌,颈部 及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹 部膨隆,肝肋下未触及,脾肋下3cm,移动 性浊音阳性,肠鸣音正常。腱反射亢进及肌 张力增强,扑翼样震颤(+)。 病例简介 v总结病例特点 病例特点 v中老年男性 v慢性病程急性加重,有消化道症状和神经系 统症状 v既往有肝炎病史 v查体有阳性体征 v问题1 该患者临床诊断有哪些疾病? 临床诊断 v乙型肝炎后肝硬化,肝功能失代偿期; v上消化道出血; v肝性脑病三期。 v问题2:该患者的病史有何特点?
3、是怎样演变的? 按疾病发展时间顺序,该患者的病史特点 : v有明确的肝病病史:15年前患有乙型肝炎, 6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。 v5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化 道症状。 v上消化道出血:呕咖啡样物约800ml,呈喷 射状,含有血凝块。 v5小时前有精神错乱和行为异常:烦躁不安 ,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。 v目前处于嗜睡状态。 该患者疾病的演变过程 v从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果 ,该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代 偿期,其并发症有上消化道出血、肝性脑病 。 v问题3:以上体格检查有何特点? 说明了什么? 体格检查特点及说明的问题 v该患者的生命体
4、征基本正常,但处于嗜睡状 态,说明目前有神经系统异常,没有休克表现 v有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等 ,说明患者已经处于肝硬化失代偿期。 v腱反射亢进及肌张力增强,可能是有毒物质 作用于大脑的反应。 综合以上体征的特点,对问题2的推论进行 了进一步论证。 v问题4:该患者肝性脑病的诱因是什么 ? 该患者肝性脑病的诱因 v可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多 及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增 高所致。每100ml血液约含有20g蛋白质。 v问题5: 该患者能用肥皂水灌肠么? 为什么? 不能用肥皂水灌肠 v患者出血后肠道积血,分解产生氨,非离子型氨 (NH3)有毒性,且能透过血脑屏
5、障。 v离子型氨(NH4+)呈盐类形式存在,相对无毒 ,不能透过血脑屏障。 vNH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结 肠内pH6时,NH3大量入血。 不能用肥皂水灌肠 v肥皂属碱性,如果应用肥皂水灌肠就会引起 离子型氨(NH4+) 转化成非离子型氨( NH3),从而加重病情。 v食醋水为酸性,食醋水灌肠后会使非离子型 氨(NH3)转化成离子型胺(NH4+),从而 减少氨的吸收 v问题6: 肝性脑病需要与哪些疾病鉴别? 肝性脑病鉴别 v肝性脑病常表现为精神症状,极易误诊为精神 病,以致延误病情。 v还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别,如糖尿病 酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑 血管
6、意外、脑部感染及镇静剂过量等。 v依靠询问病史 v问题7: 该病的出血原因可能有哪些? 应做哪些检查? 上消化道出血常见的原因有: v消化性溃疡。 v肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。 v急性糜烂出血性胃炎。 v胃癌。 另外:贲门撕裂 血管异常 胃镜检查以明确出血原因。 v问题8:如何排除上消化道以外原因 所致的呕血或黑便? 排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便 v根据病因、出血前症状、出血方式、血中混 合物等排除呼吸道出血; v根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出 血; v根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。 v问题9:如何进行出血严重程度估计 和周围循环状态的判断? 出血严重程度估计 v成
7、人每日消化道出血510ml便隐血试验出 现阳性; v每日出血量50100ml可出现黑便; v胃内储积血量250350ml可引起呕血。 v出血量超过400500ml,可出现全身症状, 如头晕、心悸、乏力等。 v短期内出血量超过1000ml时可出现周围循环衰 竭表现。 v问题10:如何判断出血是否停止? 仍有活动性出血 v反复呕血或黑便次数增多,甚至呕血转为 鲜红色、黑便变为暗红色,伴有肠鸣音亢进: v周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明 显改善,或虽暂时好转而又恶化,稍稳定又 再下降; v血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容 继续下降,网织红细胞计数持续增高; v在补液与尿量足够的情况下,血尿素
8、氮持 续或再次增高。 v问题11: 结合病情演变,此时该患者应如 何治疗? 治疗 v一般急救措施:保持呼吸道通畅,监护,复 查各项指标 v补充血容量,必要时输血 v针对上消化道出血治疗 v针对肝性脑病治疗 治疗-针对上消化道出血止血措施 v曲张静脉型: 降低门脉压力的药物:血管加压素(垂体后叶 素)、生长抑素如奥曲肽、施他宁。 止血药物,如立止血等。 三腔两囊管压迫止血:目前不作为首选 内镜治疗如硬化剂治疗、套扎治疗等。 外科手术或经颈内静脉肝内门体静脉分流。 治疗-针对肝性脑病 a.减少肠内毒物的生成和吸收:禁蛋白质饮食 ,杀灭肠道细菌,肠道酸化,食醋水灌肠等 。 b.促进有毒物质的代谢清除
9、,纠正氨基酸代谢 的失调:应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸 钠、精氨酸及六合氨基酸等 c.对症治疗:纠正电解质紊乱、保护脑细胞功 能,保持呼吸道通畅,防治脑水肿。 v紧急输血的指征是什么 治疗-紧急输血的指征 v短期内出现大量呕血、黑便,出现周围循环 衰竭等现象如头晕、心悸、乏力、口渴、肢 体发冷、心率加快(大于120次/分)、血压 偏低(低于90)等, v甚至呈休克状态。 v化验检查呈正细胞型正色素性贫血(HB低于 70)、白细胞增高、血中尿素氮增高。 v上消化道出血患者胃镜检查时机以 多长时间为宜? 急诊胃镜检查时机 v多主张在出血后2448小时内进行。 一般认为这可大大提高出血病因诊断的准
10、确 性,因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可 在短短几天内愈合而不留痕迹,有些病变如 血管异常在活动性出血或近期出血期间才易 于发现,对同时存在2个或多个病变者可确定 其出血所在。急诊胃镜检查还可根据病变的 特征判断是否继续出血或估计再出血的危险 性,并同时进行内镜止血治疗。 案例短评 v肝硬化患者存在门静脉高压,常可导致食管 胃底静脉曲张,一旦破裂出血,病情凶险。 另外,由于门脉高压性胃病的存在,消化性 溃疡的发病率亦较常人为高。若想明确出血 原因,可待病情稳定后行胃镜检查。 v上消化道出血后出现肝性脑病。应熟知肝性 脑病的诱因,对于肝硬化上消化道出血患者 应及时预防肝性脑病的发生。 v病例2
11、 病例简介: v张,男性,35岁。 v主诉:上腹部疼痛3年,黑便5天,呕血2天。 v现病史:近3年来常有上腹部疼痛,为烧灼样痛,无 放散,多于餐前出现,进食后可缓解,偶有夜间痛醒 ,有反酸、嗳气,未系统诊治。5天前排黑便,呈间 断性,不成形,每次量不多,未在意,2天前无明显 诱因出现恶心、呕吐,呕吐物为咖啡渣样物,混有胃 内容物,量共约200ml,无头晕、心悸,今日再次出 现呕咖啡渣样物,量约100ml,无头晕、乏力、心悸 ,为明确诊治入我院。 v既往史无肝炎病史。 病例简介:体格检查 vT 36.7,R 20次/分,P 96次/分,Bp 115/75mmHg。神志清楚,睑结膜无苍白, 巩膜无
12、黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,锁骨上淋 巴结未触及,双肺呼吸音清,未闻及音,心 率96次/分,律整,未闻及杂音,腹软,剑突 下有压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块 ,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音3 次/分,双下肢无浮肿。 v问题1:该病例有哪些临床特点? 临床特点: v青年男性; v慢性过程反复发作、发作呈周期性, v上腹部烧灼样疼痛,以餐前为主,进食可 缓解,有夜间痛; v间断呕血、黑便,呕吐物为咖啡渣样物。 v查体上腹部有压痛; v问题2:为明确诊断还应追问哪些病 史?做哪些辅助检查? 追问的病史: v上腹部疼痛有无节律性; v有无季节性; v有无NSAID类药物服用史; v呕血前腹痛有
13、无加剧。 经追问病史得知 v该患上腹部疼痛多在餐后3小时开始出现, v每年秋季复发,每次持续约12周, v自服法莫替丁后可缓解。 v呕血前疼痛加剧,出血后减轻。 v无NSAID类药物服用史。 为明确诊断,应做以下检查: v血常规 便常规、 v肝功能、 v肝炎病毒标志物、 v肾功能、 v血离子、 v胃镜、 v腹部超声等。 结果如下: v血常规:WBC 8.5109/L,NE 0.71,HGB 96g/L,MCV 76.5fl,MCH 25.2pg,MCHC 300.6g/L,PLT 260109/L, v便隐血试验(+), v肝功能正常,肾功能、血离子及尿常规正常 ,HBsAg(-), v胃镜示
14、十二指肠球部可见一椭圆形溃疡,直 径约1.01.5cm,边缘光整,底部充满白色 渗出物,周围黏膜充血、水肿,Hp试验阳性 。腹部超声:肝、胆、脾、胰未见异常。 v问题3:此患者的诊断是什么? 依据? 诊断及依据 v诊断:十二指肠球部溃疡并上消化道出血 v依据:病史长,疼痛有季节性及规律性,即 每年秋季发作,餐后3小时出现,有夜间痛; 伴反酸等胃酸过多症状,口服抑酸剂可缓解; 有上消化道出血并发症,表现为间断黑便及 呕咖啡样物;胃镜示十二指肠球部溃疡,边 缘光整,周围黏膜充血、水肿,诊断明确,为 溃疡活动期;有幽门螺杆菌感染;呕血前 疼痛加剧,出血后减轻。 v问题2:消化性溃疡需与哪些疾病相 鉴
15、别? 鉴别 v功能性消化不良或胃炎:表现为餐后上腹 部不适、反酸、嗳气、恶心等症状,但是胃 镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。 v慢性胆囊炎和胆石症;部分胆囊炎和胆石症 患者没有典型的右上腹痛、发热、黄疸等症 状,仅表现为上腹部不适、嗳气等症状,需 要进行超声检查等鉴别。 鉴别 v胃溃疡或胃癌:表现为上腹部疼痛、反酸 、嗳气、恶心、呕吐、消瘦等症状,进食后 明显,空腹好转。胃癌很难从症状上与胃溃 疡作出鉴别,需依赖钡餐检查或内镜检查和 病理检查作出鉴别。 v胃泌素瘤是胰腺非细胞瘤分泌大量促胃液 素所致,胃肠道发生多发性溃疡,而且常发 生于不典型部位,具有难治性特点,进行胃 酸及空腹血清促胃液素检测可进行鉴别。 v问题3:消化性溃疡的病因是什么? 消化性溃疡的病因和机制 v防御/修复因素 侵袭因素 黏膜/碳酸氢盐屏障