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1、从风心病心衰 Present by 赵瑾 Other 苏白鸽 岳枚 王琳 袁家佳 马燕 吴寸草 内容介绍 病例分析1 发病进程- 相关机制（重点）3 发病机制与体检结果的对应4 研究展望5 重体力劳动后 出现心悸、喘 憋，伴夜间憋 醒，需坐起， 诊断为风湿性 心脏病 患者运动明显 受限，一次只 能系一只鞋的 鞋带，经常喘 憋，经常夜间 坐位入睡，多 次急诊就医。 病史 31年前其间2年前 感冒后发作轻微 活动即可发生夜 间不能平卧。后 发现二尖瓣狭窄 ，心房颤动，心 力衰竭，仅可步 行500600米， 上一层楼 间断呼吸困难31年加重伴咳血3天主诉 体检 ThemeGallery is a D
2、esign Digital Content (2)心肌的结构和功能异常; (3) 神经和体液调节功能改变 (4)其他诱因的促进作用 风心病心功能不全的机制较复杂,至今未完全明了,但总的来说主要与 下列因素有关: 二尖瓣狭窄 l二尖瓣狭窄的典型症状： 劳力性呼吸困难,原因是:二尖瓣狭窄左 房压高肺静脉压高肺间质,肺泡水肿 通气不良。 l二尖瓣狭窄还可引起心律失常、房早、 房颤。 l还因左房排血入左室不畅，左房血栓、 脱落形成全身性栓子。 l其他：肺V 高压肺A 高压,可出现右心衰 正常二尖瓣和主动脉瓣瓣膜的胶原以I 型、III 型为 主, I 型胶原含量明显高于III 型胶原的含量 在风湿性心瓣
3、膜病变中, I 型胶原相对于III型胶原 其含量增加更为明显, I 型/III 型比值增大。 风湿性心脏病瓣膜胶原I 型/III 型比值增大可能是 导致瓣膜僵硬、顺应性下降的主要原因之一。 胶原变化 u是风湿性心脏病晚期的主要表现之一, 胶原含量增 加可导致心瓣膜钙化 u研究表明I型胶原有较强富集Ca-+ 的能力, 其含量 增大可增强胶原蛋白对钙化初始阶段的效应, 对磷酸 钙钙化起指导作用。 u风湿性心脏病患者的二尖瓣瓣膜中I型胶原相对于 III型胶原其含量增加更为明显, 病变发展到钙化的可 能性也就更大。 心瓣膜钙化 心肌结构和功能的异常 心肌细胞凋亡 心肌细胞二级结构改变 能量代谢及利用障
4、碍 兴奋收缩-偶联障碍 心肌细胞凋亡 各种损伤可诱导心肌细胞凋亡 （AP）,如缺血再灌注,机 械牵张和由心瓣膜病变引起的压力，负荷超载等。 心瓣膜病慢性压力负荷过重 心肌细胞AP 细胞数目减少 III 型胶 原分子与心肌的延伸性有关, 具有维持心室几何 构型的作用。 p心肌少量I 型胶原的增加明显增加了心肌的僵硬 度, III 型胶原的增加可增加心室的顺应性, 胶原 类型比例的变化导致了相应的结构和功能的改变 pI 型/III 型 心肌顺应性 能量代谢及利用障碍 lATP生成及储存减少 lATP的“妙用” l是一种重要的内源性扩血管物质 lATP 有明显的扩张肺动脉血管的作用 6肺动脉高压 利
5、用障碍 l心肌收缩蛋白是心肌收缩与舒张功能的直接承担者,人类心脏胚胎 发育过程中,心室肌中同时含有VMLC-1、VMLC-2及AMLC-1、 AMLC-2 ,出生后一年左右,AMLC-1 及AMLC-2 完全消失。 lRHD 心衰患者心室肌发现有61. 54 %患者心室肌中同时出现 AMLC-1、AMLC-2 两种肌球蛋白轻链亚型的表达 l由于成人心肌细胞属无分化功能细胞,正常情况下蛋白的合成速度 较慢,当心脏处于超负荷状态时,很多蛋白转为胎儿型及成人型同工 蛋白,同时代偿了由于VMLC-1、VMLC-2含量下降所造成的心肌舒 缩功能的降低,参与了心衰的代偿过程,但研究表明,AMLC-1、 A
6、MLC-2 两种收缩蛋白的出现并未使RHD 患者的心肌收缩功能有 明显的改善。 l l 提示提示RHD 心衰时压力、容量负荷的增加及心肌收缩力的下降导致 的室壁应力的增加是刺激机体异位合成同工蛋白的重要因素之一 教材提出：肌球蛋白重链MHC的研究不足 以说明ATP酶活性的降低 兴奋收缩-偶联障碍 o肌浆网摄取、储存、释放Ca2+能力（略） oCa2+内流障碍 oCa2+与肌钙蛋白结合障碍 o心肌肌钙蛋白T (cTnT ) 释放入血液循环是心肌 细胞损伤的高灵敏和高特异性的标志，可能与长期 瓣膜病变, 致心腔压力增大、心肌内血管间隔增大 、心肌部分变性、纤维化及出现小块的非邻近区域 的心肌坏死有
7、关 o用于早期诊断 肺动脉高压及高血压 血流动力学 细胞因子的调控 l一般认为：血流动力学改变所致 肺静脉血回流受阻和压力升高反射性引起肺小动脉痉挛, 肺动 脉内压力升高; 反复的肺小动脉痉挛和高压导致血管壁纤维组 织增生, 管腔变窄使肺动脉高压转变为持续性 l现在观点： 缺氧、药物和血流动力学异常等因素使肺血管壁细胞间的 生长调控发生改变, 成纤维细胞、平滑肌细胞增生, 胶原 和弹力纤维合成异常增多沉积, 导致肺血管壁增厚、管腔 狭窄, 非肌性肺小动脉数目减少, 而肌性肺小动脉数目增 多, 肺血管的阻力明显增加 肺动脉高压产生机理 肺血管病理分级 细胞因子 l患CHF 时,心排血量减少,外周
8、血流量减少,组织器 官缺血缺氧,细胞内酸中毒,以及大量自由基和炎症 细胞因子的释放,造成机体内环境稳态的破坏,进而 使血管内皮损伤和功能紊乱。 lET-1 是体内目前所知最强的内源性缩血管活性肽 ， 可使血管收缩、局部缺血。 lvWF 的主要功能是促进血小板与血管壁的粘附, lbFGF、VEGF 等细胞生长因子及血管内皮细胞、血管周细 胞在风心病心肌中参与间质血管的改建 细胞因子调控循环链 血管收缩 局部缺血 ET-1 vWF 血小板 黏附加重 CHF加重 心律失常及房颤 一一 瓣膜病损及心脏扩大 二二 心肌缺血缺氧 三三 窦房结、传导束病变 机理 A A 高儿茶酚胺血症,儿茶酚胺升高,可 使
9、细胞内CAMP 升高, 加重心律 失常. B B C C 左室扩大常伴心肌代偿性肥厚及心肌缺 血,使心肌细胞电不稳定并干扰正常细胞 电活动,易形成某种形式的折返环 低钾可使心肌细胞静息电位增加,动作 电位和不应期延长,增加了心肌的电不 稳定性,使折返性心律失易发生。 房颤 房颤房颤 左房内径扩大 二尖瓣口 面积 左房平均压升高 胞外B-AR 激动剂(儿茶酚胺) +B-AR B-AR 被激活 与Gs 蛋白结合 激活G 蛋白 激活AC ATP 水解生成cAMP 调节心肌收缩与舒张 病理情况下, B-AR 复合体每一组成部分的功能改 变, 将会影响整个B-AR复合体的信息传递能力, 从 而影响心肌的
10、舒缩功能。 研究发现在扩张型心肌病患者充血性心力衰竭时, 心肌B-AR 失敏 神经体液的调节 其他诱因 风心病风心病心衰心衰 BB E E C C DD AA 情绪因素 感染 不良生活习 惯 其他过度劳累 症状机制与体检结果间的对应 直接死亡原因 呼吸困难 肝肾损害 冠心病、心衰等 心脏疾病 心律失常 其他 心衰引发原因 慢性充血性心衰慢性充血性心衰 前负荷 后负荷 增加 射血阻力射血阻力 增加增加 瓣膜返流瓣膜返流 心脏负担过重心脏负担过重 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄高血压 血流阻 力增大 主动脉瓣关闭不全心律失常 收缩能力降低 心肌损伤 风湿性心脏病风湿性心脏病 风心病到心衰 风湿热感染 You
11、r Text 二尖瓣狭窄 Your Text 左房高压症状 Your Text 心衰症状 Your Text 第1个 10年 第2个 10年 第3个 10年 第4个 10年 。 综上所述,风心病心肌功能不全的发病机制是 多因素和多环节的。但从基因水平看,主要与心 肌组织内基因的选择性或异常表达有关。由于 至今仍缺乏理想的风心病慢性心功能不全的动 物模型目前有关风心病的研究均为临床基础研 究。受心肌标本来源和实验条件的限制,仍有不 少可能与风心病心肌功能不全机制有关的因素( 如细胞凋亡)尚未能深入研究。另外,目前对风心 病心肌功能不全的始动机制尚未阐明,这些都有 待于今后进一步深入的研究。 可能研究方向可能研究方向 6基因选择性和特异性表达 6免疫机制的调节 6凋亡机制 6细胞因子的产生及调控 6信号分子 6重新审视某些分子的作用 6特异受体的表达和利用 6寻找合适动物模型 Thank you for your attention!
