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1、第四章 消化系统疾病 第十节 肝硬化病人护理 主要内容 概念 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室及其他检查 治疗要点 护理诊断，措施 健康教育 学习重点与难点 重点：临床表现，护理措施和健康教育。 难点：发病机制和治疗要点。 疾病概要 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小 叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是 许多肝脏疾病晚期的共同病变。临床上有 多系统受累，以肝功能减损、门脉高压两 大症侯群为主要表现。晚期常出现上消化 道出血，肝性脑病，继发感染等严重的并 发症。 病因和发病机制 1、病毒性肝炎 我国肝炎发病率达137/10万以上，仅乙肝病毒携带 者就有1亿2千万人口。成人期感染HBV
2、，10%左右演变 为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。丙肝的发病率远远低 于乙肝，但感染HCV后约833%可演变为慢性肝炎， 最后导致肝硬化。 （肝炎后肝硬化） 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙 肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发展为 慢性肝炎和肝硬化。 2、血吸虫病 反复或长期感染血吸虫的病人，由于虫卵及其毒性 产物在肝脏汇管区的刺激，引起汇管区结缔组织 增生所致，故临床称为血吸虫性肝硬化。 3、酒精中毒 长期大量饮酒（每日摄入乙醇g达年以 上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）直接损害干细 胞，引起酒精性肝炎，继而发展为酒精性肝硬化 。 4、药物及化学毒物 长期接触Cl4 磷砷等
3、 服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等 中毒性肝炎 肝硬化 5、 胆汁瘀积 持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞时，由于高浓 度的胆红素和胆汁酸对肝细胞的化学损害，导致 肝细胞坏死，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬 化。 瘀血性（心源性）肝硬化 慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 肝静脉和（或）下腔静脉阻塞 肝细胞长期瘀血缺氧 坏死和结缔组织增生 6、循环障碍 7、代谢障碍、营养失调等 由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于 肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状 核变性（铜沉积）。 发病机制 各种病因反 复作用肝脏 肝细胞变性、坏死，纤维 支架塌陷，结缔组织增生 将肝小叶重新分割 形成假小叶 再生
4、结节形成肝硬化 肝功能减退 门静脉高压 病理 大体形态： 肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿 大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻， 表面呈大小不等的结节。 组织学： 正常肝小叶结构被假小叶所代替。假小叶内肝细 胞有不同程度变性甚至坏死。 * 临床表现 一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年 以上，甚至10年以上；少数因大片肝坏死，3-6 月发展为肝硬化。临床上根据肝功能的代偿状况临床上根据肝功能的代偿状况 将肝硬化分为将肝硬化分为肝功能代偿期肝功能代偿期和和失代偿期失代偿期。期 肝功失代偿期肝功代偿期 肝功失代偿期 1、代偿期： l 症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出，可
5、伴有 上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异 性症状。症状常因劳累或伴发病出现，休息或治 疗可缓解。 l 病人多消瘦，肝脏可轻度肿大，质地中等硬度， 伴轻压痛。 l 肝功能正常或轻度异常。 2、失代偿期： 主要为肝功能减退、门静脉高压所致的症状体征。 （1）肝功能减退的临床表现 1）全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重 者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容） ；可有不规则低热、夜盲、浮肿等 。 2） 消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀 不适明显、恶心、呕吐。 原因： 门V高压胃肠道瘀 血水肿，消化吸收障和肠道菌群失调。 3）出血倾向和贫血 常有鼻腔、牙龈出
6、血、皮肤紫癜和胃肠道 出血倾向，女性病人常有月经过多，与肝合成凝 血因子减少、脾功能亢进等有关。 营养不良、肠道吸收障碍和脾功能亢进等 因素可引起不同程度的贫血。 4） 内分泌失调： 由于肝功能减退，雌激素灭活作用减弱，使雌激素增多 ，雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比 例失调。男性病人常有性功能减退和乳房发育等；女性 病人可出现月经失调、闭经及不孕等。 部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面部、颈部、上 胸、肩背和上肢等上腔静脉分布的区域；手掌大、小鱼 际和指端腹侧皮肤发红，称为肝掌。肝功能减退时，肝 对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，可引起水钠潴 留而致尿量减少和水肿。 男性乳房发
7、育 肝掌(liver palms) 临床表现 Clinical presentation （2）门静脉高压 的临床表现 门V系统阻力增加及门V血流量增 多,是形成门静脉高压的发生机制。 三大表现：脾大、侧枝循环建立开放、腹水 。 其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性 意义。 1）脾大脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分 可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小， 甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板 和红细胞计数减少，称为和红细胞计数减少，称为脾功能亢进脾功
8、能亢进。 2）侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高200mmH2O时，来自消化 道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻，导致门- 体侧支循环建立. 食管、胃底V曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张 1门V胃冠状V 胃底、食 管下段V 奇V 上腔V 常因食管粘膜炎症，进食粗糙， 刺激性食物，或腹内压突然增高而破 裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克 等症状。 2 门V 附脐V 脐周V 丛 胸腹壁V胸廓V上腔V 腹壁浅V腹壁下V下腔V 3 门V 肠系膜下V 直肠上V 直肠V丛 直肠中下V 下腔V * 门-体侧支循环建立. 门静脉侧支循环 腹壁静脉曲张 食管、胃底V曲张 痔静脉曲张 3）腹水 是肝硬化失代偿期最突出的
9、表现，失代偿期患75%以上有 腹水。 表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水。 腹水形成机制： 门V压力增高、腹腔毛细血管床静水压增高，组织间液 回流减少 而漏入腹腔。 低蛋白血症13mm 脾V8mm （5）内镜检查 1） 静脉曲张程度 2） 门脉高压性胃 病 治疗要点 无特效治疗，采用综合治疗措施。 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗 ，使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要是 对症治疗，改善肝功能，处理并发症。 1、腹水的治疗 （1）限制水、钠的摄入 约15%患者通过钠、水摄入的限制，可产生 自发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限 制钠的摄入，防止腹水再次出现。 限钠：给无盐或低盐饮
10、食，每日摄入钠盐 500-800mg (氯化钠1.2-2.0g) 限水：1000ml/天、如有显著低钠血症，则 应限制在500ml以内。 （2）增加水、钠排出 利尿剂： 主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速 尿)，联合应用以加强疗效减少副作用； 导泻：口服甘露醇导泻； 腹腔穿刺放腹水：腹水压迫症状明显时，可穿刺 放腹水减轻压迫症状； （3）提高血浆胶体渗透压：单纯放腹水只能临时 改善症状，2-3天后既恢复原状。应同时输注白 蛋白、血浆或新鲜血液有利于促进腹水消退； （4）腹水浓缩回输 治疗难治性腹水 方法：放腹水 (5000ml-10000ml) 浓缩处理 (500ml)回输 并发症：发热、感
11、染、电解质紊乱。 （6）腹腔-颈静脉引流：是将腹腔积液引入上腔静 脉。并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、DIC 、感染等。 经颈静脉肝内门体静脉分流术TIPS。 2、手术治疗： 通过各种分流、断流和脾切除术等，降低门静脉 压力、消除脾功能亢进。 肝移植。 【护理】 （一）护理评估 询问病人有无病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝 炎病毒重叠感染。 有无输血史。 是否长期大量饮酒、长期反复接触化学毒物，或长期服用 对肝脏有损害的药物。 有无慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等循环障碍性疾 病 。 有无持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、慢性炎症性肠病 、免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。 身体
12、状况 1、意识状态（性格和行为异常） 2、营养状况 3、皮肤和粘膜 4、呼吸状况 5、腹部体征，尿量及颜色 （二）护理诊断 1、营养失调（低于机体需要量） 2、体液过多（与肝功能减退门静脉高压引起钠水 潴留有关） 3、有皮肤完整性受损的危险 4、潜在并发症（上消化道出血，肝性脑病） 5有感染的危险 （三）护理目标 能说出营养不良原因，遵循饮食计划，营养改善。 腹水和水肿减轻。 能遵循休息和活动计划，活动耐力和生活自理能力 增强。 无皮肤破损或感染。 不发生并发症 （四）护理措施 1休息与活动 休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加 肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。 但
13、卧床过久易引起消化不良和情绪不佳，故应视病情安 排适量的活动。 代偿期病人宜适当减少活动量，可参加轻体力工作。 失代偿期病人应以卧床休息为主，可适当活动，活动量 以不感到疲劳、不加重症状为度。 2、饮食护理 给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消 化饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒， 避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。 必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如 高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等 。 限制水钠的摄入：腹水者，氯化钠每日限 定1.22.0g，限水每日1000ml左右。 3、病情观察 准确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体重 ，以观察腹水消长情况。 密切监测血清
14、电解质和酸碱度的变化，及时发现 水、电解质和酸碱平衡紊乱。 注意有无呕血和黑粪，有无精神异常，有无腹痛 、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿 、无尿及恶心等表现，及早发现上消化道出血、 肝性脑病、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现 异常，应立即报告医师并协助处理。 4、用药护理 主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维 持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快， 以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。 5、对症护理 （1）食道、胃底静脉曲张的护理：严格避免粗糙 食物，药片碾碎服。 （2）腹水护理： 体位大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有 利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸； 同时应避免
15、使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳 嗽、打喷嚏及用力排便等； 限制水、钠摄入 遵医嘱给予低盐或无盐饮食，钠限制在每天500 800mg（氯化钠1.22.0g/d）；进水量限制在每天 1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天 500ml以内。 向病人介绍各种食物的成分，尽量少食高钠食物。 限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬 汁、食醋等，改善口味，以增进食欲。腹水减退后，仍 需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。 遵医嘱使用利尿剂： 配合放腹水： （3）皮肤护理： 黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，不用刺 激性强的沐浴液和皂类。外用炉甘石洗剂止痒， 嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和 感染。 6、心理护理 加强沟通，鼓励说出内心的感受和忧虑，与病人一起讨论 可能面对的问
