《急性胸痛的诊断和处理流程讲解》由会员分享,可在线阅读,更多相关《急性胸痛的诊断和处理流程讲解(33页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、急性胸痛的诊断及护理 病例分享 52岁女性,突发剧烈胸痛1小时,心电 图无特异性改变,心肌酶无增高,应 用硝酸甘油胸痛无缓解。 既往有“高血压”病史,血压控制不理 想。逐渐出现右下肢活动无力、麻木,少 尿。 病例分享 主动脉夹层 急性胸痛急诊医生的挑战 急性胸痛可能来源于多种疾病,可以是良 性的自限性疾病,也可能是威胁生命的危重急 症。 没能在第一时间意识到威胁生命的潜在疾 病,可能导致严重后果,甚至死亡。 急性胸痛的病因 皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主
2、动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症 浅 深 胸痛发生机制 炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压 迫、异物刺激、化学刺激、外伤、肿 瘤等原因均可引起胸痛。 释放的K+、H+、组胺、缓激肽和5-羟 色胺、P物质和前列腺素等 急诊常见的高危胸痛 高危心源性胸痛:急性冠脉综合征 cardiogenic pain: (UAP、AMI) 高危非心源性胸痛:主动脉夹层 Non cardiogenic pain: 肺栓塞 张力性气胸 心脏填塞 食道破裂 急性胸痛处理原则 对不能明确诊断的病人应常规留院观察, 严防发生离院后猝死等恶性事件。 对危及生命的胸痛一旦确诊, 即应纳入快速通道。 首先快速排除最
3、危险、最紧急的疾病 1 4 2 剔除低危胸痛,避免盲目住院, 降低医疗费用 3 急性胸痛的诊断与处理流程 胸痛的诊断流程 胸痛症状 强度?持续时间?部位? 牵涉痛?因动作、体位而变化? 因进食改变?对硝酸甘油反应 表浅性疼痛 内脏性疼痛 肌肉源性 神经源性 皮肤源性 心源性非心源性 非缺血性缺血性 急性心肌梗死心肌炎 心肌病 心包炎 肺源性 主动脉 消化道源性 纵膈 精神源性 首先立即评估病情严重程度,识别致命性疾病 突发晕厥或呼吸困难 血压90/60 mmHg 心率100次/min or 60次/min 双肺啰音 立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧, 稳定生命体征. 胸痛评估 病史 体征
4、10分钟内完成ECG检查 心肌损伤标志物 病史 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史 体征 生命体征:双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤:湿冷、皮疹、局部红肿 颈部:颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓:单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部:呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏:心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部:压痛(剑突下 胆囊区) 下肢:单侧肿胀 经上述检查, 明确诊断ACS的患者进入“ACS急 诊处理流程”,不能明确诊断者需进一步排除其他 可能的高危胸痛。 ACS的急诊处理流程 STEMI急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时
5、间延误,努 力达到并坚守下列质量标准: 首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟; 首次医疗接触到实施再灌注的时间:溶栓 30 分钟 ,直接PCI 90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或 直接到能够实施PCI的医院,则60 分钟)。 2012 ESC STEMI指南 STEMI的急诊处理 吸氧(SaO215% + (+)a(+)a 中危 3-15%- + +- -+ 低危 1%- 注:a有休克或低血压时,不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴低血压或休克) 评估肺栓塞临床可能性(根据临床经验或评分)
6、 低度或中度可能 高度可能 D-Dimer 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 进一步寻找其他原因 治疗 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 可疑高危急性肺栓塞诊断流程 可疑高危急性肺栓塞患者(伴低血压或休克) 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 或病情不稳定 考虑溶栓or血栓切除 自发性食道破裂 多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛,吞咽 或呼吸时疼痛加重。 常伴随纵膈气肿、纵
7、膈脓肿、胸腔积液或脓气胸, 病情危重,如不及时治疗,迅速进展为MODS。 X线胸片:90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术。 张力性气胸 常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂, 其裂口与胸膜腔相通,且形成单向活瓣。 临床上,病人极度呼吸困难,端坐呼吸;缺氧严重者,出现紫绀、 烦躁不安、昏迷,甚至窒息。 体格检查,可见伤侧胸部饱满, 肋间隙增宽,呼吸幅度减低, 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。 听诊呼吸音消失。 急救处理: 是立即排气,降低胸腔内压力。 经上述检查,仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS,需动态观察。 对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者, 须重复6h后心电 图或肌钙蛋白变化。 如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解,提示高 危,建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果患者复查心电图,ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或 血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。 胸痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定生命体征稳定 迅速进入相应 的急救程序 病因分析 病史、体征、 辅助检查 心源性胸痛非心源性胸痛 针对病因的处理 急诊胸痛处理流程图 谢谢!