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1、保险核保与理赔 05级劳动与社会保障 学习目的 l掌握核保与理赔原理 l熟悉核保与理赔相关技术 l了解一些具体险种的核保与理赔实 务 本课程主要框架 核保与理赔原理 （3学时） 财产保险核保实务（6学时） 财产保险理赔实务（3学时） 人身保险核保实务（12学时） 人身保险理赔实务（12学时） l财产保险核保基础 l机动车辆险核保实务 l财产保险理赔基础 l机动车辆险理赔实务 第1篇 核保与理赔原理 l第1章 核保原理 l1.1 核保基础 l1.2 风险概述 l1.3 可保风险 l1.4 保险相关原则及适用 l1.5 核保及相关技术的发展 1.1 核保基础 l 核保的含义 l 核保工作原则 l
2、核保工作的主要内容 核保的含义 l核保是风险选择的过程； l是寻求与标的风险状况相适应的承保条件的过 程 风险状况信息来源 标的现场勘察与评估记录 标的风险状况记录 保险公司已往类似标的纪录 同业经营纪录 类似标的及行业性纪录 各种常识 专业研究纪录 法律及政策制度规定 核保工作原则 l实现长期的承保利润 l以风险控制为基础，实施科学决策 l谨慎运用公司的承保能力 l实施规范的管理 l有效利用再保支持 l风险防范，增强客户关系 核保工作的主要内容 事前选择 承保选择 事后选择：不续保、解除合同、 注销合同 风险较大但仍予以承保的 核保控制 道德风险、心理风险？ 1.2 风险概述 l风险的概念与
3、特征 l风险的度量 l风险的分类 l风险的基本要素 l风险管理与保险 损失频率、损失程度 风险与概率 标准差是常用的风险度量指标 大数法则 1.3 可保风险 l请同学们自己复习 1.4 保险相关原则及适用 l保险利益原则 l定义、条件、种类 l 一般财险中的规定：全过程 l具体内容 海上货物运输险：出险时 l 人身保险中的规定：投保时 l最大诚信原则 1.5 核保及相关技术的发展 l精算技术 公共数据积累 作用：费率调整、准备金提留、再保额订定等 l风险管理能力 l信息化处理能力 l核保基础研究工作 l1、核保理赔工作对于保险公司经营的重 要意义？ l2、目前我国对于核保理赔人员有何专业 要求
4、?分为哪些级别？都可以通过什么渠 道获得? l3、例举国内任何两家保险公司的核保和 理赔规范？ 第2章 理赔原理 l2.1.理赔相关原则及适用 l损失补偿原则 重点： 关于损失补偿原则的几点阐释 l定值保险与定额利益 l损失分配原则 比例责任 限额责任 l近因原则 l案例： 2.2 理赔管理简述 l 问题及原因 l风险意识淡 薄，风险管理滞后 l利益机制的影响 l理赔人员素质不高，专业人才缺乏 财产保险核保基础 l 财产保险产品介绍 l 保险合同简介 l 核保操作规程及要点 l 投保单的审核 财产保险产品介绍 l财产保险是以投保人的财产及其有关利 益、投保人的民事责任或信用为保险标 的的保险。
5、 l财产保险的分类 l各大类产品简介： l1.物质财产保险 l2.责任保险 l3.人身意外伤害保险 l4.信用保证保险 l信用保险？ l保证保险？ 信用保险 l投保人- l权利人，即应收账款的企业 l被保险人- l债务人，即应付账款的一方 l保险标的- l被保证人（债务人）的信用风险 l保险利益- l权利人（债权人）对债务人的债权 l限额- 在实际操作中，投保企业需要为其买家向保险 公司申请限额，限额规定了投保企业在一定时 期内向该买家赊销，能够获保的最高金额。限 额体现了保险公司对于与该买家进行交易的潜 在风险的认定。 l保费- 通常保费的比率（费率）较低，由债务人所在 国风险以及债务人自身
6、风险等标准厘定。 l限制- 1.放款赊销，以对经常有清偿能力而且信用好 的人或企业为限； 2.被保险人应视为共保人，或规定损失超过一 定百分比时，始由保险人就约定保险金额内负 责。 l举例-出口信用保险 l出口信用保险（Export Credit Insurance） ，是各国政府为提高本国产品的国际竞争力， 推动本国的出口贸易，保障出口商的收汇安全 和银行的信贷安全，促进经济发展，以国家财 政为后盾，为企业在出口贸易、对外投资和对 外工程承包等经济活动中提供风险保障的一项 政策性支持措施，属于非营利性的保险业务， 是政府对市场经济的一种间接调控手段和补充 。 l是世界贸易组织（WTO）补贴和
7、反补贴协议原 则上允许的支持出口的政策手段。 l目前，全球贸易额的1215是在出口信用 保险的支持下实现的，有的国家的出口信用保 险机构提供的各种出口信用保险保额甚至超过 其本国当年出口总额的三分之一。 保证保险 l投保人- l权利人，即贷款合同的借款方 l被保险人- l被保证人，即贷款合同的贷款方 l保险标的- l贷款方的还款风险 l范围- l保险人承担的保证保险责任仅限于保证保险合 同约定的保险金额限度内的贷款本金，对于违 约金、利息、罚息等均不属于赔偿范围。 l保费- l是通过保证人收集和研究单个被保证人的相关 信息，一个一个地作出是否接受的判断。正是 在此意义上，保证保险的保险费的实质
8、，是被 保证人因使用保险人的信誉而支付的一种手续 费。 l分类-合同保证保险、忠实保证保险、商业 信用保证保险 l二者区别： l凡被保证人根据权利人的要求，要求保险人承 担自己(被保险人)信用的保险，属狭义的保证 保险； l凡权利人要求保险人担保对方(被保证人)信用 的保险，属信用保险，权利人也即被保险人。 l5.货物运输保险 l6.船舶保险： l 船舶的物质损失 l 保障内容 船舶的有关利益 l 船舶对第三者的赔偿责任 l保险责任：自然灾害、意外事故、碰撞责任、 l 施救费用、共同海损？和救助等 l共同海损是指在同一海上航程中，当船舶、货 物和其它财产遭遇共同危险时，为了共同安全 ，有意地、
9、合理地采取措施所直接造成的特殊 牺牲、支付的特殊费用，由各受益方按比例分 摊的法律制度 l7.航空航天险 l8.机动车辆保险 l承保责任 车辆本身的物质损失 l 赔偿责任 l 基本险 车辆损失险 l险种 第三者责任险 l 附加险 l几个概念： l什么是不计免赔特约险？ l何谓“绝对免赔”？ l何谓“无赔款优待”？ l即100%赔付。负责赔偿在车损险和第三者责任 险中应由被保险人自己承担的免赔金额。 保险合同简介 l保险合同的概念和法律特征 l保险合同的基本分类： l以保险价值在保险合同中是否预先确定分 l以保险合同的性质分 l以保险标的不同分 l以保险人承担的危险状况的不同分 l保险合同的当事
10、人及关系人 l保险合同凭证的种类 l保险合同的内容 l保险条款 l保险明细表 l保险合同解释的基本原则 核保操作要点 核保基本流程 接受投保申请 风险调查与评估 承保决策 保险合同的解除 保险合同的变更 复核签发保险合同 l接受投保申请 投保单的填写和递交 l风险调查与评估 l审核投保单的内容 l明确主要风险 l明确风险点位 l了解风险源 l了解被保险人风险管理水平 l了解保险责任事故发生的可能性 l分析一次事故有可能造成的最大损失 l 总评价 l承保决策 l根据标的风险状况决定是否承保 l正确拟定承保条件 l正确使用保险金额的确定方式 l正确厘定费率和免赔额 l谨慎使用附加条款 l确定保费缴
11、费方式和日期 l按照保险标的的价值确定 定值保险 l 不定值保险 l按照保险标的有可能发生的损失范围 l注意： l财产保险除明确总保险额外，还必须明确分项 保险金额 l责任保险除明确累计赔偿限额、总赔偿限额外 ，还应是具体情况明确每次事故赔偿限额、每 人赔偿限额 l 限制责任条款 l附加条款 中性条款 l 扩展责任条款 投保单的审核 l投保单的法律地位： l完整、准确、真实 l投保单的主要内容 l投保单的审核 l投保人资料、被保险人资料、受益人资 料、投保险种及应用条款、保险标的及 其位置、保险金额、保险期限、保费支 付方式及日期、风险申报表、司法管辖 权归属国、过去损失记录、投保人申明 、投
12、保人签章、投保日期等 审核投保单重要内容的要点： l1. 投保人、被保险人、受益人资料： l关系、可保利益、权益归属、名称、基 本信息 l2. 投保险种、应用条款 l3. 保险标的 l明确性质、范围、内容 l4. 地域范围 l6. 保险金额、赔偿限额 l7. 保险期限 l8. 约定缴付保费方式和日期 l9. 风险申报表 l10. 过去损失记录 l11. 司法管辖权归属国 l12.投保人申明、签名、盖章、投保日期 l未开办险种或其相应的责任范围超出保 险企业规定、保险惯例或保险监管规定 的不能承保 l投保险种不能出现张冠李戴或违规操作 l批改申请合乎规定 l一是要确定保险期限的确定性 l二是在未
13、实地验标或得到某些书面确认 之前，切忌倒签保单 l三是确保保险期限的合理性，谨慎使用 保险期限展期 核保管理要点 l核保策略 l核保团队 l流程管理 l有效沟通 l风险信息 l技术与数据体系 机动车辆险核保实务 l机动车辆保险特性 l机动车辆保险险种介绍 l机动车辆保险核保要素 l机动车辆保险风险评估 l机动车辆保险承保条件 机动车辆保险特性 l1. 风险成本可测性较高 l标的数量众多 l标的面临的风险同质性很高 l从保险公司的统计数据看，至少90%以上 的保险事故是由碰撞引起 l2. 出险频率较高且随车辆使用性质的不 同而差异很大 l出险率一般在25%左右 l3. 个案事故损失额度相对较低
14、l标的价值较低，导致保险金额低； l采纳的赔偿原则客观上限制了责任险赔 偿额度 l个案损失在1万元以下的案件占总案件的 80%以上 机动车辆险的种类 l基本险 l附加险 l特约条款 l基本险 l车辆损失险 l第三者责任险 l附加险 l承保的风险是保险标的面临的非主 流风险 l承保的风险本身为高风险 l保监会统颁的附加险 l全车被盗抢险 l车上责任险 l无过失责任险 l车载货物掉落责任险 l玻璃单独破碎险 l车辆停驶损失险 l自燃损失险 l新增加设备损失险 l不计免赔特约险：保险人负责赔偿在基 本险种规定的免赔额(即100%赔付。负责赔 偿在车损险和第三者责任险中应由被保险人自 己承担的免赔金额。) l特约条款： l保险公司与客户就基本险或附加险的某 个细节达成的特别约定 核保机制 l核保工作基本要求 l核保运作方式的选择 l利润中心集中核保 l总公司集中核保 l核保运作流程 l1）核保材料的取得： 投保单、验车报告、历史数据 l2）风险评估与承保条件的确定 l3）核保结果的落实 l4）已承保业务的监控 l核保工作需要的相关技术支持 l非寿险精算技术 lIT技术支持 l核保工作需要的人员配备 l有一定的保险理论知识、精算知识 l有一定从业经验，熟悉保险条款，熟悉 保险承保、理赔等各项实务工作 机动车辆保险核保要素 l1. 投保单的审阅、确认与分析 l2. 保险标的风险分析 l3.
