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1、“10.12”硫化氢中毒事故案例 我俩是多 余的吗? 危险！ 2005年10月5日至12日 ，306队按照设计要求在小6 -3井进行换管柱作业。发现 井内结垢严重，甲方决定先 进行除垢作业，并下发设 计变更通知单。该修井分 公司生产技术部组织编写施 工设计，经审核、审批后， 交作业队组织施工。 事故经过 10月12日下午，该队接到设计后，由技术员进 行技术交底，副队长组织现场施工： 按设计要求清理储液罐内井下返出物。 将40袋除垢剂搬至罐顶平台上。 副队长带领 其他3名员工 站在平台上 向罐内倒除 垢剂。 19时50分，倒至第24袋时，4人突然晕倒，其中3人掉入罐内，1 人倒在平台上，现场人员
2、发现后： 立即将倒在平台上的人员抢救到安全地带。 感觉有难闻气味，未贸然入罐抢救。 向分公司汇报，并向周边作业队求救。 20时20分应急抢险人 员到达事故现场，戴正压呼 吸器将掉入罐内的3人救出 ，送往医院经抢救无效死亡 。倒在罐顶的人员经抢救很 快脱离危险。 除垢剂的主要成分 氨基磺酸与储液罐内残 泥中的硫化亚铁发生反 应，产生硫化氢气体， 导致人员中毒。 1、直接原因 H+S2-H2S H2S 氨 基 磺 酸 硫化亚铁硫化亚铁 原因分析（经调查分析确定为硫化氢中毒事故） （1）配液罐底未 清理干净。罐底留有 洗井返出物，其中含 有大量硫化亚铁。 2、 间接原因 （2）配液罐结构不合 理。罐
3、底内有三道凸起加 强筋，且仅有一个排放口 ，不便于清理干净；罐顶 工作面狭小, 未安装防护 格栅，致使四人晕倒后三 人掉入罐内。 （3）现场人员对异常 情况没有警觉。在配液过 程中，现场人员对异常气 味没有分析判断其来源及 是否有害，没有立即停止 作业，也没有采取任何防 范措施。 （4）现场环境不利于有毒气体扩散。天气阴沉 、空气潮湿、无风，硫化氢气体不易扩散，导致浓度 急剧增高，人员在短时间内中毒晕倒。 高浓度H2S导致人员晕倒 H2S （1）风险识别不全面。 尽管该公司定期组织开展风险 识别工作，但由于该工艺已经 使用10年，每年作业有80井次 ，从未发生类似事故，因此， 对成熟工艺没有引
4、起足够的重 视，没有识别出配液会产生硫 化氢的风险。 3、管理原因 （2）规章制度不落实 。公司制定的井场配置 修井液质量控制办法、 井下小修作业指导书 和施工设计书等明确 规定配液作业前要将配液 罐清理干净，但作业人员 没有认真执行，罐未清净 就违章配液。 （3）培训教育不到位。员工对硫化氢的相关知 识掌握不够，对配液过程中产生的异味，没有足够 的警觉。 （4）设备管理存在漏洞。该井配液使用的是储液罐 ，该公司对储液罐当配液罐使用没有规定，罐本身设计 不合理的现象多年存在，一直没有得到及时改进。 人员 设备 管理 环境 材料 事故 防范意识淡薄 清罐不彻底 培训不到位 氨基磺酸与硫 化亚铁反
5、应产 生硫化氢 罐底加强筋突起 罐顶无防护设施 风险识别不全 阴天无风 事故原因分析图 干部带头违章 1、严格落实规章制度，推行月度HSE建设考核 规章制度是员工的 行为规范和准则，重在 落实执行，通过开展基 层队HSE建设月度考核， 促进现场管理上水平。 从而使员工养成“只有 规定动作，杜绝自选动 作”的良好习惯。 无规矩不成方圆,过度的追求自由,是要付出惨 重的代价 事故教训 2、必须提高设备设施本质安全 由于罐底结构不合理， 不便于清理残泥；工作面 小,罐顶没有防护格栅， 人员昏倒时掉入罐内。 因此，必须提高设备 设施的本质安全性能，才 能有效避免事故的发生。 工欲善其事,必先利其器 3、必须定期对成熟生产工艺进行安全 评估 风险是随时间、条件 等变化而产生的，风险识 别不可能一劳永逸，既使 是成熟工艺也要进行风险 识别与评估。使用十几年 的成熟工艺，却发生了重 大事故，必须引起我们足 够的重视。 一味的经验主义会害死人 4、进一步提高基层员工的素质 基层员工的素质和 行为直接决定着现场的安 全水平。抓基层安全工作 ，应该首先从提高基层员 工的基本素质抓起。如： 定期开展各类知识培训， 技术比武，年底评优，争 创岗位明星等活动来提高 员工技能。 建立安全环保长效机制人员素质是关键
