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1、压疮的预防及护理 2017-09-02 概念 原因 预防及护理 2017-09-02 压疮（Pressure Sore) 定义： 压疮（pressure sores)也叫褥疮，是指局 部组织长时间受压，血液循环障碍，局部 持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织 溃烂和坏死。 。 2017-09-02 压疮发生率(国外有关资料统计) n住院老年人，发生率为1025。 n急救医院，发生率为9.2。 n一般医院的发生率为314。 n患病未入院而在家中治疗发生率为50% nICU诊治的患者中并发压疮的发病率最低约4%，最高可达51%。 n压疮病人的护理量增加50%. 2017-09-02 压疮转变率 n
2、如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为 存在危险因素而不采取措施的病人100%会发 生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。 通过病人体位摆放、减压设施的应用、增加护 理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至 11 .5%。 n有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可 以预防的，而只有5%是属于不可避免的。 2017-09-02 压疮发生的原因 内源性因素 外源性因素 2017-09-02 压疮发生的内源性因素 1.感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩 功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓 形成造成组织坏死。
3、 2.组织灌注状态 3.营养 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 4.体重 n体温：体温每升高1，组织代谢的需氧量就会增加10%。当组织受压时引起局部的缺 血导致其对氧和营养物质需要的增加，但此时如伴有高热，此需求是得不到满足的，从而 又亦诱发压疮。高热时机体常会伴有大量汗液排出，使得皮肤过于潮湿，增加压疮发生的 可能性。 当体温过低时，机体外周血液循环降低，造成血液供应减少，这同样容易引起 压疮。在ICU，对于高热患者，我们会使用冰帽和冰毯机进行物理降温。而这类患者发生 压疮往往是因为头部局
4、部或体表大面积的皮肤温度低而使得血液循环发生障碍，出现冻伤 而引起的。 2.年龄 3.精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织 损伤。 2017-09-02 压疮-外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿：潮湿是引起压疮的另一个重要因素。持续暴露在过度潮湿的环境下，会引起皮肤 组织松软，弹性和光泽度下降，容易受到压力、剪切力及摩擦力的损伤。潮湿还可以是皮肤 的酸碱度发生变化，削弱皮肤角质层的屏障保护作用。ICU患者大小便失禁、伤口分泌物过多 渗出、发热引起的大汗等，这些都会使皮肤处于潮湿的环境中。而潮湿皮肤，其压疮的发生 率比干燥皮肤高
5、5倍。 2017-09-02 压力导致的病生理改变 毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。 外界压力 当局部组织过度持续受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时 ） 组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死 局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管 及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿 胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。 持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。 2017-09-02 垂直压力造成皮肤损害的特点 1. 与持续时间、压力强度有关 n表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至
6、正常的33%； n承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！ 2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织 n压力造成的损害是由深至浅的； n长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可 见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面； 2017-09-02 (4060mmHg) (50mmHg) （75mmHg) 2017-09-02 1.侧卧位 2.俯卧位 3.坐位 4.仰卧位 常见部位 2017-09-02 常见压疮高危因素 来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告 要点：移
7、动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中 2017-09-02 压疮位置发生率 背部 4% 骶骨 31% 股骨粗隆 10% 坐骨结节 27% 下肢 5% 足跟 20% 上肢 3% 2017-09-02 目前临床主要存在下列问题： 对评估不够重视； 没有压疮发生率和患病率的基数值； 新发压疮存在漏报情况； 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属 都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。 2017-09-02 如何预防？ 全面的评估成为预防压疮的关键。 n长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段, 无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措 施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据临床
8、表现进行分期,以判断褥疮的严重程度,再依据 分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作 略显被动,针对性差。 n随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因 素进行全面的评估成为预防压疮的关键。 2017-09-02 措施 护理目标 评估 1. 易患人群的评估 2. 危险因素的评估 3. 易患部位的评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施 2017-09-02 1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 .70岁 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处
9、于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。 11.强迫体位严格限制翻身; 2017-09-02 预防措施 n定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重 要措施-减压 n避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 促进局部血液循环 增进营养的摄入 2017-09-02 避免局部组织长期受压定时翻身 2017-09-02 2017-09-02 压疮器械的有效性 n任何一种防治压疮器械的有效性性均以 压疮易发部位温度、湿度为主要评价指 标。 n减轻压力以气垫床最好,水垫次之,凝胶和
10、海绵垫最差 2017-09-02 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 保持皮肤清洁干燥 保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服 污染要及时更换 不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤 为患者安排合适的卧位，防止身体下滑 襄樊职业技术学院医学院 2017-09-02 增进营养 2017-09-02 预防压疮新理念 2017-09-02 翻身-减压 900 300 注意 2017-09-02 预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩 短床头抬高的时间？！（ 30，30） 2017-09-02 1.频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 2.酒精等消毒剂擦拭 皮肤 3.独自搬动危重患者 避免使用碱性清洁
11、剂避免使用碱性清洁剂 2017-09-02 特殊胶体敷料 摩擦力的预防 翻身床 正确的翻身手法 2017-09-02 预防潮湿的误区 使用烤灯等使皮肤干燥组织细 胞代谢及需氧量增加进而造成细 胞缺血、甚至坏死。 n不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮 肤皱折处 2017-09-02 美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则 ： n1使用压疮危险评估工具，确定危险因素，采取充分预防措施 n2有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤 n 1）有压疮风险病人每天常规皮肤检查 n 2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤自然 屏蔽，避免皮肤过于干燥 n 3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍 n
12、4）通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦力和剪切 力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫 降低压力和摩擦力引起的损伤 n 5）避免拿捏按摩骨隆突部位 n3经常翻身，改换体位，鼓励患者活动 n4使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等）， 降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤 2017-09-02 有了压疮怎办? 评估 局部 全身 2017-09-02 压疮的治疗原则 n减压 n全身支持治疗 (潜在性疾病的治疗和营养状况的改善) n局部处理 2017-09-02 各级压疮的局部处理方法 2017-09-02 压疮的预防及护理 压疮护理： (1)淤血红润期：防止局部继续
13、受压；增加翻身次数；局部皮肤用 透明贴或者减压贴保护。 (2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者 ，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部 继续受压；促进上皮组织修复。 (3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除 坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。 2017-09-02 I度压疮-压红 特点： 身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺 血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表 现为红斑以及轻度水肿。 使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红 和淤血 2017-09-02 II度压疮-水疱 特点： 进入此
14、期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真 皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。 处理方案：保护皮肤，避免感染。 1.除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收 ，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）； 2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷 料（溃疡贴/透明贴）。 2017-09-02 III-IV度压疮的治疗方案 干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴) 黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料 肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料 窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊泡沫敷料 感染伤口：银离子泡沫敷料 2017-09-02 2017-09-02
