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1、广东医学院附属医院血透中心 杨 晓 涛 血液透析滤过（HDF） v定义及概述 v血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤 过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通 过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时 间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多 的中小分子物质。 血液透析滤过的适应症和禁忌症 v适应症 v1、常规透析易发生低血压 。 v2、顽固性高血压。 v3、常规透析不能控制的体 液过多和心力衰竭。 v4、严重继发性甲状旁腺功 能亢进。 v5、尿毒症神经病变。 v6、心血管功能不稳定、多 脏器衰竭及病情危重患者 。 v禁忌症 v 1、颅内出血或颅内压增高。 v2、药物难以纠正的严重休克 。 v3
2、、严重心肌病变并有难治性 心力衰竭。 v4、活动性出血。 v5、精神障碍不能配合血液透 析治疗。 血液透析滤过治疗前患者评估（1） v加强专科随访 v1、CKD 4 期（估算肾 小球滤过率eGFR 30ml/min/1.73m2）患 者均应转至肾脏专科随 访。 v2、建议每3 月评估一 次eGFR。 v3、积极处理并发症和 合并症。 v对患者进行系统检查及评估 v 1、系统病史询问及体格 检查。 v2、进行心脏、肢体血管 、肺、肝、腹腔等器官组 织检查。 v3、在全面评估基础上， 制定患者病历档案。 血液透析滤过治疗前患者评估（2） v建立血管通路 v1、对于eGFR30 ml/min/1.7
3、3 m2 患者进行 上肢血管保护教育。 v2、建立血管通路。 v3、定期随访、评估及维护 保养血管通路。 v患者eGFR15ml/min/1.73 m2 时，应更密切随访 v1、建议每24 周进行一次全面评估。 v2、评估指标：包括症状、体征、肾功 能、血电解质及酸碱平衡、Hb 等指标 ，以决定透析时机。 v3、开始透析前应检测患者肝炎病毒指 标、HIV 和梅毒血清学指标。 v4、开始透析治疗前应对患者凝血功能 进行评估。 v5、透析治疗前患者应签署知情同意书 。 血液透析滤过的治疗方式和处方 v（一）治疗方式：前稀释置换法、后稀释置换法及 混合稀释法。 v（二）处方 v1、常需较快的血流速度
4、（建议250ml/min）和透 析液流速（500800ml/min），以清除适量的溶 质。 v2、置换液补充量：后稀释置换法为1525L，前稀 释置换法为3050L。为防止跨膜压报警，置换量 的设定需根据血流速度进行调整。 血液透析滤过的血管通路 v（一）临时性血管通路：中心静脉导管； v（二）永久性血管通路：动-静脉内瘘、移植 血管、中心静脉长期留置导管等。 血液透析滤过的抗凝 v（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择：参照血液净化的抗 凝治疗章节。 v（二）抗凝方案 v1、普通肝素：一般首剂量0.30.5mg/kg，追加剂量510mg/h，间歇 性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血
5、液透析结束前3060min 停 止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 v2、低分子肝素：一般选择6080IU/kg，推荐在治疗前2030min 静脉 注射，无需追加剂量。 v3、局部枸橼酸抗凝：枸橼酸浓度为4%46.7%，临床常用4%枸橼酸钠 。临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游 离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度。 v4、阿加曲班：一般首剂量250g/kg、追加剂量2g/(kgmin)，或 2g/(kgmin)持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间 的监测，调整剂量。 v5、无抗凝剂：治疗前给与4mg/dl 的肝素生理盐水预
6、冲、保留灌注20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每3060min，给 予100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。 v（三）抗凝治疗的监测和并发症处理 v一）抗凝不足引起的并发症：主要包括：透析器和管路凝血；透析过程中或结束后发 生血栓栓塞性疾病。 v1、常见原因 v（1）因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。 v（2）透析过程中抗凝剂剂量不足。 v（3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足或缺乏，而选择普通肝素或低分 子肝素作为抗凝药物。 v2、预防与处理 v（1）对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加 曲班作为抗凝药物；采用
7、无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。 v（2）应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估,确立个体化的抗凝治疗方案。 v（3）有条件的单位应在治疗前检测患者血浆抗凝血酶的活性，已明确是否适用肝素或 低分子肝素。 v（4）发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝 、促纤溶治疗。 v二）出血 v1、常见原因 v（1）抗凝剂剂量使用过大。 v（2）合并出血性疾病。 v2、预防与处理 v（1）血液净化实施前应评估患者的出血风险。 v（2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估基础上，确立 个体化抗凝治疗方案。 v（3）对于发生出血的患者，应重新评
8、估患者的凝血状态，停止或减少 抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量。 v（4）针对不同出血的病因给予相应处理，并针对不同的抗凝剂给予相 应的拮抗剂治疗。肝素或低分子肝素过量可给予适量的鱼精蛋白；枸橼 酸钠过量补充钙制剂；阿加曲班过量可短暂观察，严重过量可给予凝血 酶原制剂或血浆。 v（三）抗凝剂本身的药物不良反应 v1、肝素诱发的血小板减少症（HIT） v（1）病因：机体产生抗肝素-血小板4 因子复合物抗体所致。 v（2）诊断：应用肝素类制剂治疗后510 日内血小板下降50% 以上或降至10 万/l 以下 ，合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）以及HIT 抗体阳性可以临床诊断HIT；停用肝
9、素57 日后，血小板数可恢复至正常则更支持诊断。 v（3）治疗：停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗，预防血栓形成；发 生HIT 后，一般禁止再使用肝素类制剂。在HIT 发生后100天内，再次应用肝素或低分子 肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。 v2、高脂血症、骨质脱钙 v（1）病因：长期使用肝素或低分子肝素所致。与肝素相比，低分子肝素较少发生。 v（2）预防与处理：在保障充分抗凝的基础上，尽可能减少肝素或低分子肝素剂量；对存 在明显高脂血症和骨代谢异常的患者，优先选择低分子肝素；给予调脂药物、活性维生素 D 和钙剂治疗。 v3、低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒 v（1）病
10、因：枸橼酸钠使用剂量过大或使用时间过长，或患者存在电解质和酸碱失衡。 v（2）预防与处理：采用无钙、无碱、无钠的置换液；治疗过程中密切监测游离钙离子浓 度、调整枸橼酸钠输入速度和剂量；发生后应改变抗凝方式，并调整透析液和置换液的成 份，给予积极纠正。 血液透析滤过的血滤器选择- HDF 使用的透析器与 HF 使用的透析器类似，为高通量透析器或滤器。 v置换液的组成 v1、无菌、无致热源置换液 ：内毒素0.03EU/ml、细 菌数110-6 cfu/ml。 v2、置换液的成份：应与细 胞外液一致。常用置换液配 方（mmol/L）：钠135 145、钾2.03.0、钙1.25 1.75、镁0.50
11、.75、氯 103110、碳酸氢盐30 34。 v置换液的制备 v1、联机法（on-line）：为 目前主要方式，反渗水与浓 缩液按比例稀释制备成置换 液，再经过滤后输入体内。 v2、用静脉输液制剂制作： 因价格昂贵，临床基本不使 用。 血液透析滤过的置换液 血液透析滤过的操作程序及监测(1) v（一）物品准备：血液透析 滤过器、血液透析滤过管路 、安全导管（补液装置）、 穿刺针、无菌治疗巾、生理 盐水、一次性冲洗管、消毒 物品、止血带、一次性手套 、透析液等。 v（二）开机自检 v检查透析机电源线连接是否 正常。 v打开机器电源总开关。 v按照要求进行机器自检。 v（三）血液透析滤过器和管
12、路的安装 v检查血液透析滤过器及管路 有无破损，外包装是否完好 。 v查看有效日期、型号。 v按照无菌原则进行操作。 v安装管路顺序按照体外循环 的血流方向依次安装。 v置换液连接管安装按照置换 液流向顺序安装。 血液透析滤过的操作程序及监测(2) Connect Sub. Tubing ？ 是否连接置换液管？ 按ONLINE上Enter键确认 Select mode HDF? 是否选择HDF? 使用键选择治疗模式 Please wait 请稍等 所有置换液口液体被排掉 Open sub port！ 打开冲洗口 兰色止动柄顺时旋转90度 步骤一步骤三 步骤二 步骤四 血液透析滤过的操作程序及监
13、测 (3) Connect sub tubing! 连接置换液管 按压Start/Stop键，使泵到达基本 位，将置换液插头推进置换液端口 并将泵管段插入管路导轨，用止动 柄关闭置换液端口。 Open pump door！ 开泵门 打开泵门 Insert sub.tubing 安装置换液管 按Start/Stop键使泵管段安装到位，关闭 置换液泵门。将带有凹型连接器（红色夹 子）的末端与动脉血管路连接，打开夹子 。将带有凸型连接器（白色夹子）的末端 与静脉壶连接（后稀释）或与动脉壶连接 （前稀释），关闭夹子。 Open rinse port! 打开冲洗口 灰色止动柄转至90度 步骤五步骤七 步
14、骤六 步骤八 血液透析滤过的操作程序及监测(4) Priming blood lines 预冲血路管 按Prime键 预冲开始，预冲量180ml/分。 当预冲量2500ml，按Start/Stop键。 Connect ring connector 连接冲洗连接头 冲洗连接头与血路管静脉端连接，然后将 冲洗连接头推进机器冲洗端口，用灰色止 动柄关闭冲洗端口 。 Stop rinse? 停止冲洗？ 按Enter键 Remove rinse connector! 移开冲洗连接头 将静脉端接到污水桶 步骤九 步骤十一 步骤十步骤十二 血液透析滤过的操作程序及监测(5) Enter sub volume
15、！ 设定置换液量 按volume键，用键设定置换量。 按Enter键，Start HDF！ Close rinse port 关闭冲洗口 灰色止动柄逆时针关闭冲洗口 步骤十三 步骤十四 v建立体外循环（上机）(1) v1、血管通路准备 v（1）动静脉内瘘穿刺 v1）检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏 动。 v2）选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 v3）根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 v4）采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺 静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、动 静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注
16、首 剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉 一次性注射）。 v建立体外循环（上机）(2) v（2）中心静脉留置导管连接 v1）准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 v2）打开静脉导管外层敷料。 v3）患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 v4）取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。 v5）分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。 v6）先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。 v7）分别消毒导管接头。 v8）用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块， 回抽量为动、静脉管各2 ml 左右。如果导管回抽血流不畅时，认真查找 原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。 v9）根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝 剂时，应根据医嘱在上机前静脉一次性注射），连接体外循环。
