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1、大量失血患者大量失血患者 凝血功能的监测与处理凝血功能的监测与处理 大出血的患者需要大量输注晶大出血的患者需要大量输注晶 体液胶体液以及各种血液制品以体液胶体液以及各种血液制品以 维持血容量和血液的功能维持血容量和血液的功能 常见于严重外伤常见于严重外伤, ,产后大出血产后大出血, , 脑外科手术脑外科手术 一般定义为一般定义为 1. 241. 24小时内置换患者的全部小时内置换患者的全部h h血容量血容量 2. 32. 3小时输入液量相当于小时输入液量相当于50%50%的血容量的血容量 3. 3. 输入超过输入超过2020单位红细胞悬浮液单位红细胞悬浮液 4. 4. 出血速度超过出血速度超过
2、150ml/min150ml/min 5. 5. 需要输入血小板或血浆需要输入血小板或血浆 大大 量量 输输 血血 (massive transfusion,MT)(massive transfusion,MT) 大出血的患者常会存在血液稀释大出血的患者常会存在血液稀释, ,低低 血容量血容量, ,低体温低体温, ,甚至代谢性酸中毒等干甚至代谢性酸中毒等干 扰凝血功能的因素扰凝血功能的因素, ,这些因素的综合作这些因素的综合作 用可能严重影响机体的正常凝血机能用可能严重影响机体的正常凝血机能, , 并最终导致弥散性血管内凝血等严重并最终导致弥散性血管内凝血等严重 并发症的发生。有报道并发症的发
3、生。有报道,MT,MT患者的死亡患者的死亡 率约为率约为40%,40%,且与输入悬浮红细胞的量且与输入悬浮红细胞的量 有关有关, ,而发生严重凝血功能障碍的死亡而发生严重凝血功能障碍的死亡 率则超过率则超过75%75%。 影响大失血患者影响大失血患者 凝血功能的因素 凝血功能的因素 血液稀释血液稀释 在较短的时间内出血量达在较短的时间内出血量达 到全身学容量约到全身学容量约50%50%以上时以上时, ,由于新输入由于新输入 的液体不完全有血小板及凝血因子等参的液体不完全有血小板及凝血因子等参 与凝血的成分与凝血的成分, ,随着输液量增加会逐渐发随着输液量增加会逐渐发 生稀释性的凝血功能下降生稀
4、释性的凝血功能下降, ,患者此时处于患者此时处于 低凝状态。过去主要输入全血或含血浆低凝状态。过去主要输入全血或含血浆 的红细胞的红细胞, ,一般易发生血小板缺乏为主的一般易发生血小板缺乏为主的 凝血功能障碍凝血功能障碍, ,很少发生凝血因子的缺乏很少发生凝血因子的缺乏, , 建议以补充血小板为主建议以补充血小板为主, ,近几年来以成份近几年来以成份 输血原则为主输血原则为主, ,使用的大多数为含血浆的使用的大多数为含血浆的 红细胞悬浮液红细胞悬浮液, ,凝血因子缺乏常是凝血功凝血因子缺乏常是凝血功 能稀释性下降的主要原因。能稀释性下降的主要原因。 用不含凝血成分的液体置换全部血容 用不含凝血
5、成分的液体置换全部血容 量后量后, ,体内仍会保留原来三分之一的凝血因体内仍会保留原来三分之一的凝血因 子水平子水平, ,查纤维蛋白原的浓度保持在查纤维蛋白原的浓度保持在0.75g/L0.75g/L 以上且凝血因子保持在正常水平的以上且凝血因子保持在正常水平的20%-20%- 30%30%时时, ,血液仍可正常凝固。大出血的患者血液仍可正常凝固。大出血的患者 继发低体温继发低体温, ,酸中毒甚至酸中毒甚至DICDIC等严重病理生理等严重病理生理 改变改变, ,稀释性凝血成分可能只是导致凝血功稀释性凝血成分可能只是导致凝血功 能异常的一个次要因素。能异常的一个次要因素。 低体温低体温 大出血患者
6、大量快速输注未加温大出血患者大量快速输注未加温 的血制品或液体以及较大的手术切口等的血制品或液体以及较大的手术切口等, , 易发生低体温。易发生低体温。 (1)(1)体温每低体温每低1 1 , ,凝血因子功能降低凝血因子功能降低10%10%。 (2)(2)血小板被扣留脾脏血管血小板被扣留脾脏血管, ,并且功能降低。并且功能降低。 (3)(3)低体温患者对血制品及低体温患者对血制品及rFVIIrFVII的需求量明显增的需求量明显增 加。加。 (4)(4)核心温度低于核心温度低于3434是大出血的创伤患者凝血是大出血的创伤患者凝血 异常的预测因素之一。异常的预测因素之一。 低体温导致凝血功能异常的
7、机制是低体温导致凝血功能异常的机制是 多因素的多因素的, ,包括凝血级联反应的抑包括凝血级联反应的抑 制制, ,血小板功能血小板功能, ,血管内皮及纤溶异血管内皮及纤溶异 常等。常等。 酸中毒酸中毒 血液血液PHPH植低于植低于7.47.4时对凝血酶时对凝血酶 及血小板的激活有不良影响。低学容量及血小板的激活有不良影响。低学容量 导致的组织灌注不足以及大量输注氧离导致的组织灌注不足以及大量输注氧离 曲线明显左移对于机体代偿机制明显受曲线明显左移对于机体代偿机制明显受 损的患者回导致氧供不足。细胞无氧代损的患者回导致氧供不足。细胞无氧代 谢生成的酸性代谢产物增加谢生成的酸性代谢产物增加, ,通气
8、不足以通气不足以 及过量的输注等渗盐水也可能加重酸中及过量的输注等渗盐水也可能加重酸中 毒毒, ,酸中毒可造成血管内皮细胞受损脱落酸中毒可造成血管内皮细胞受损脱落 , ,并激活并激活FVIIFVII，结果激活促凝物质，结果激活促凝物质, ,启动启动 DIC,DIC,而且酸中毒可进一步减少受损肝脏而且酸中毒可进一步减少受损肝脏 的血供的血供, ,使得凝血因子产生减少。使得凝血因子产生减少。 PH7.10PH7.10创伤后大输血患者发生凝创伤后大输血患者发生凝 血功能障碍的首位预测因素血功能障碍的首位预测因素, ,其干其干 扰凝血功能的详细机制尚不明确扰凝血功能的详细机制尚不明确, , 可能与抑制
9、血小板的功能及级联反可能与抑制血小板的功能及级联反 应过程中酶的活性有关。应过程中酶的活性有关。 DICDIC 大出血的患者发生大出血的患者发生DICDIC为多种综合为多种综合 因素造成的因素造成的, ,包括严重创伤导致的严重组织包括严重创伤导致的严重组织 损伤损伤, ,输入血制品过程中发生的血管内溶血输入血制品过程中发生的血管内溶血 等。严重的输血反应等。严重的输血反应, ,以及严重的组织灌注以及严重的组织灌注 不良导致的持续缺血不良导致的持续缺血, ,缺氧缺氧, ,酸中毒引起的血酸中毒引起的血 管内皮及主要器官的严重损害。发生管内皮及主要器官的严重损害。发生DICDIC时时 凝血因子因大量
10、消耗而急剧减少凝血因子因大量消耗而急剧减少, ,纤溶系统纤溶系统 也被异常激活也被异常激活, ,纤溶酶大量生成纤溶酶大量生成, ,血液中形成血液中形成 大量的具有强烈抗凝作用的纤维蛋白裂解大量的具有强烈抗凝作用的纤维蛋白裂解 产物产物, ,严重损害患者的凝血功能。严重损害患者的凝血功能。 凝血功能的监测凝血功能的监测 传统实验室检测传统实验室检测 血小板计数 血小板计数 纤维蛋白原浓度 纤维蛋白原浓度 凝血酶原时间 凝血酶原时间(PT)(PT) 激活部分凝血酶原时间 激活部分凝血酶原时间(APTT)(APTT) 凝血时间 凝血时间(TT)(TT) 血小板计数 血小板计数 科学的做法的随着出血科
11、学的做法的随着出血 量的增多多次检测血小板计数量的增多多次检测血小板计数, ,以指导血小以指导血小 板的输注。大量输血的血小板计数应维持板的输注。大量输血的血小板计数应维持 在在5 5万以上万以上, ,否则应考虑输血小板。否则应考虑输血小板。 纤维担保浓度测定纤维担保浓度测定 大失血后输血大失血后输血 过程中随着血流的不断稀释过程中随着血流的不断稀释, ,纤维蛋白常是纤维蛋白常是 最先缺乏的凝血成分最先缺乏的凝血成分, ,因此纤维蛋白原浓度因此纤维蛋白原浓度 的测定有助于及时了解患者的凝血功能变的测定有助于及时了解患者的凝血功能变 化。正常情况下纤维蛋白缘的浓度在化。正常情况下纤维蛋白缘的浓度
12、在 0.5_1g/L0.5_1g/L的范围内即可保持正常凝血的范围内即可保持正常凝血, ,但有但有 学者建议将围手术期纤维蛋白浓度保持在学者建议将围手术期纤维蛋白浓度保持在 1g/L1g/L以上。纤维蛋白原浓度的变化与失血以上。纤维蛋白原浓度的变化与失血 量有很好的线性相关性。量有很好的线性相关性。 n n 凝血级联反应的实验室检测凝血级联反应的实验室检测 PT,APTT,PT,APTT,和和TTTT 都是通过检验分离血浆在都是通过检验分离血浆在 凝血激活物的作用下凝血激活物的作用下, ,在体外形成纤维蛋白束的时在体外形成纤维蛋白束的时 间来评价凝血因子状况的凝血功能测试。其中间来评价凝血因子
13、状况的凝血功能测试。其中PTPT 或或APTTAPTT是目前常用来评价围手术期凝血功能测试是目前常用来评价围手术期凝血功能测试 的指标。的指标。PTPT或或APTTAPTT延长超过正常参考值的延长超过正常参考值的1.51.5倍倍 的患者发生的凝血功能障碍的风险较大。的患者发生的凝血功能障碍的风险较大。APTTAPTT延延 长提示内源性凝血系统中的凝血因子的激活降低长提示内源性凝血系统中的凝血因子的激活降低 ，PTPT主要反映外源性凝血系统功能，受主要反映外源性凝血系统功能，受, , , 因子，凝血酶和纤维蛋白的影响。因子，凝血酶和纤维蛋白的影响。 存在的问题存在的问题 首先，无论是 首先，无论
14、是PT,APTTPT,APTT还是还是TTTT都不是为了识都不是为了识 别围术期凝血功能障碍而设计的，其检测结果与别围术期凝血功能障碍而设计的，其检测结果与 临床表现的凝血功能障碍的相关性较差，临床表现的凝血功能障碍的相关性较差，PTPT及及 APTTAPTT对单一凝血因子缺乏均不敏感。当凝血酶浓对单一凝血因子缺乏均不敏感。当凝血酶浓 度下降至正常水平度下降至正常水平20%20%一下，且因子一下，且因子， 降至正常水平降至正常水平35%35%以下时，以下时，PTPT才显著延长，而当才显著延长，而当 多因子浓度中度下降，当还未到导致异常出血程多因子浓度中度下降，当还未到导致异常出血程 度时，度时
15、，PTPT及及APTTAPTT均明显延长。均明显延长。 第二，评价凝血功能必须考虑血小板的功能 第二，评价凝血功能必须考虑血小板的功能 以及血小板与凝血级联反应的相互作用。由于只以及血小板与凝血级联反应的相互作用。由于只 是对分离的血浆进行检测，是对分离的血浆进行检测，PTPT及及APTTAPTT只能提供凝只能提供凝 血系统的一部分信息。血系统的一部分信息。 第三，不同试剂，不同实验室的 第三，不同试剂，不同实验室的 测试结果差与异较大。测试结果差与异较大。 第四，传统实验室检验虽较易实 第四，传统实验室检验虽较易实 施，但得出结果一般需要施，但得出结果一般需要4545到到6060分钟分钟 。 凝血弹性描记图（ 凝血弹性描记图（TEGTEG） TEGTEG越来越多用于为围手术期凝血功能的检越来越多用于为围手术期凝血功能的检 测，这种检测方法是通过测定运动探针，在逐渐测，这种检测方法是通过测定运动探针，在逐渐 凝固的血块中受外力的变化来评价凝血功能。其凝固的血块中受外力的变化来评价凝血功能。其 反映的是从凝血系统激活开始，至凝血块形成直反映的是从凝血系统激活开始，至凝血块形成直 至纤溶的全过程，其检测参数（至纤溶的全过程，其检测参数（R,K,A,MA,Ly30R,K,A,MA,Ly30） 可以反映凝血级联反应，血小板的功能，血小板可以反映凝血级联反应，血小板的
