(八)QRS波群分析

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1、 1 y e me n g z h e （寒 梦）爱爱 医 爱爱 医 爱爱 医 爱爱 医 医生 的网 上家园 医生 的网 上家园 医生 的网 上家园 医生 的网 上家园 w w w . i i y i . c o m山羊 老师课程 常见心电 图基础知 识讲座 第八讲Q RSQ Q Q 波群分析QRS 波群分析内容很多，主要包括： Q RS 波群时间、 Q RS 波群的电压、 Q R S波的规律性及其异常情况与异常的临床意义等等。1 、 Q RS 增宽正常室上性的 Q RS 时限成年人为 0.06s-0.10s(小儿 0.04s-0.08s； 12-16岁小儿 QRS时限最高值可达 88ms)

2、， 当 Q RS 时限 0.11s （ 小儿 0.09s） 时称 QRS增宽，其中 0 .12（小儿 0.10ss ）时，称室内传导阻滞。 0 .11s， 0.12s称室内传导延缓。按照 A HA A CCF HRS 2009 心电图标准化与解析解读（ 美国心脏协会 ( AH A)H H H 美国心脏病学会 ( AC C) 、美国心律学会 ( H RS )H H H ）“ 非特异性室内传导障碍对于 QRS波时限 ： 成人 110m s ， 8 1 6 岁儿童 90ms， 8 岁以下儿童 80 ms 者，如达不到右束支传导阻滞或左束支传导阻滞的诊断标准，则称为非特异性室内传导障碍 ” 。QRS

3、增宽除见于室内传导阻滞外，还见于室内差异传导、室性异位搏动 、 预激综合征等。此外，心脏肥大时也可以使 QRS 稍增宽。这里主要是用几例室内阻滞与室内差异传导说明一下 Q RS 增宽情况，其它内容到讲具体诊断的有关章节再讲。1 ）室内传导阻滞室内传导阻滞则包括右束支传导阻滞或左束支传导阻滞、非特异性（或不定型）的室内传导阻滞三种。右束支传导阻滞或左束支传导阻滞分别分完全性与不完全性，完全性的就是指 QRS时限 0.12 秒，不完全性的左或右束支阻滞的 QRS时限 0.5mV， 要考虑右室大 ！ 即属于右室肥大的诊断指标之一。有资料显示 R aVR0.5mV， 98% 以上是右室大。但 RaVR

4、0.5mV一般不诊断右室高电压，直接下 R aVR0.5mV，或 R aVR=多少 mVI1.5mV， a VL1.2mV， aVF2.0mV， R II2.5mV， RIII1.5mV， R I+SIII2.5mV，SaVR1.41的特征，所以诊断逆钟向转位。顺钟向转位与逆钟向转位的理论与常规图大家应该比较容易理解 。 但在下面一些情况，就拿不定注意了。这是在网上经常遇到的！图 3-82右室肥大时 V 1 呈 R 型 V 5 深 S 波心电图该图为女性 2 8 岁患者的心电图。 QRS0.11 秒（稍增宽）， V1-V4导联成 R 波为主， V5-导联 R /S 波 1 。临床诊断先天性心脏

5、病：房间隔混合型缺损（双向分流），动脉导管未闭（双向分流），三房心。肺动脉高压（重度）。左室大小 1 7 y e me n g z h e （寒 梦）爱爱 医 爱爱 医 爱爱 医 爱爱 医 医生 的网 上家园 医生 的网 上家园 医生 的网 上家园 医生 的网 上家园 w w w . i i y i . c o m2.8*7.0；右房大小5.4*6.4；右室大小5.5*8.0这个图算逆钟向转吗？网上常有人问这样的问题。大家看看，算不算逆钟向转？不算！V1-V4 导联 R 波为主 , V5 导联 R/S波 1 。肯定不算逆钟向转！这个图由于右室大 ， 心脏除极向右前的向量明显增加 ， 致使 V

6、1-V3导联的 R波电压明显增高 （ 属于右室高电压范畴 ） ， 而心脏则是顺钟向转了 。 所有 V5 导联 R/S波 1 ， S V5 电压达到了 1.6mV 。正常 S V5 电压 RV3RV4RV3RV4RV3RV4RV2RV3 RV4RV2RV3 R V41.2mV(小儿 1 .5mV)也有称为右室面高电压。右室高电压可见于右室肥大或正常人。有风心、先心病史者 可考虑右室肥大。图 3-93右室高电压心电图 3 0 y e me n g z h e （寒 梦）爱爱 医 爱爱 医 爱爱 医 爱爱 医 医生 的网 上家园 医生 的网 上家园 医生 的网 上家园 医生 的网 上家园 w w w

7、 . i i y i . c o m本图 RV1=1.75mV， SV5=0.25mV， R V1+SV5=2.0mV。真正右室肥大出现右室高电压的图例 ， 给大家的资料中不少 。 前面举例讲是否逆钟向转时，也用了 2 幅右室肥大出现高电压的心电图，大家还会记得。就不再举例了 。问 ： 山羊老师 ： 差异性传导是不是可以理解为过早搏动？房早伴差传与室早 Q RS 波都是宽大畸形，二者如何鉴别？答 ： 室内差异传导与过早搏动是两个不同的概念 ， 但室内差异传导多见于房性早搏及短阵房速，即房早伴差传。室早虽然也可见伴差传，但较少见。一些不是早搏的心搏，即凡能构成长 - 短周期规律的室上性搏动 ，

8、如房速 、 窦速呈 2:1 或文氏型房室传导 ， 房扑下传比例不等，房颤等等，符合长短周期规律时也可以形成室内差异传导。室内差异性传导 （ a berrant v entricularc onduction） 又称心室内干扰 。 系指激动在心室内传导过程中发生干扰，即两个起搏点的激动同时或几乎同时激动心室，当一个激动抵达时 ， 心室正处于另一个激动所致的相对不应期或绝对不应期 ， 便在心室内发生干扰 ，即形成室内差异传导；后者为室内绝对干扰，即形成室性融合波。差异性传导分为室内差异性传导和房内差异性传导两大类。室内差异性传导多见。室内差异性传导的发生主要和心室周期长度的改变有关。短的心室周期和

9、 3 相阻滞有关，长的心室周期和 4 相阻滞有关。所以室内差异性传导主要是 3 相阻滞和 4 相阻滞所致。故又可分为 3 相阻滞性室内差传和 4 相阻滞性室内差传两种类型。3 相阻滞性室内差异性传导的发生机制 当过早的或快速的室上性激动传人心室时 ， 正值束支或其分支的不应期引起传导延缓或传导阻滞，产生了差传表现为束支阻滞或室内阻滞的畸形 Q R5Q Q Q 波 ， 这与 3 相复极导致膜电位降低有关 。 临床心电图上表现为在短的心室周期后或快心律时出现的差异传导，一般认为是 3 相差异传导或称快频律依赖性室内差传。4 相阻滞性室内差异性传导的发生机制 由于束支 、 分支 、 浦氏纤维及心室肌

10、内某处 的4 相自动去极化 ， 使膜电位改变而产生的缓慢传导或传导阻滞引起的差异传导 。 在临床心电图上表现为在长的心室周期后或缓慢心律时出现的差异传导，一般认为是 4 相阻滞性室内差异性传导或称慢频率依赖性室内差传。室内差异传导产生的条件 ： 3 1 y e me n g z h e （寒 梦）爱爱 医 爱爱 医 爱爱 医 爱爱 医 医生 的网 上家园 医生 的网 上家园 医生 的网 上家园 医生 的网 上家园 w w w . i i y i . c o m( 1)激动发生的早 ( 联律间期短 ) 产生室内差传的可能性大。当联律间期小于基础心动周期的 50，就常会发生室内差异性传导。室内差异

11、性传导的程度与联律间期或心动过速的频率有关，通常提前的少或心动过速的频率不太快时，室内差传的形态仅有轻微变化，阻滞可能发生在浦肯野小分支，不能分辨出系束支或分支阻滞；当提前程度或频率增加时，则开始呈不完全性右束支阻滞图形，进而呈完全性右束支阻滞图形或伴左前分支型图形，此即 3 相阻滞型差异传导。( 2)在一个长周期后出现的心搏 ， 有 1 个较长的不应期 ， 其后的心搏便容易发生室内差异性传导，此称 As hman 现象。( 3)房室结的传导速度 ： 当联律间期缩短到一定程度时室内差异传导会消失 ， 并伴 PR 间期延长 ， 此因更早的激动可能在房室结内遇到更大的延迟而导致激动到达束支 ( 分

12、支 ) 时已经脱离了不应期。所以，当房室结的传导速度减慢时，可使室内差异传导不易发生。问： 下壁导联主波向下是左前分支阻滞， I 导， aVL导联向下是左后分支阻滞，这样理解对吗？答： 不能这样笼统地理解，需要按照具体条件。左前分支阻滞诊断标准一般是 ： 额面电轴在 -45到 - 90 度间 ， I 、 aVL 呈 q R 型 ， I I 、 III、aVF呈 r S 型，且 S IIISII。后来电轴在多数书本改成 - 30-90度，外加 R aVLRI。这是大多数书本的要求 。 部分学者认为 I 导联尚可呈 R 、 r 或 Rs（ rs） 型 （ 实际上 I 导联无小 Q 波的不少），但

13、aVL必需呈 qR 型。当 I 呈 R s 或 r s 型时， r /s 必需明显大于 1 ，且其 S 波必需小于 1 mm。注意电轴在 -30 到 -45度时，除前述标准外，必需是 SIIISaVFSII。为何原来的标准越来越多修正意见？就是因为不够全面。你如果连原来的标准都不遵守 ， 诊断更不准确 。 道理很简单 。 I I 导联是 R S ， III、 a VF 呈 r S 型时 ， 如果 II 导联 R /S 等于或接近 1 ， 说明额面向量环在左下的面积就大 ， 这样一来 ， 在左上的面积就绝对达到不了总面积的 2 /3 以上的诊断左前分支阻滞的标准，所以 II 导联必需呈 r S

14、型。 II、 III、 a V F都呈 R S 时， R /S 必需显著小于 1 ，这样才能保证在左上的面积达到总面积的 2 /3 以上的诊断左前分支阻滞的标准。还有，如果 I 导联的 S 波电压大过 1mm以上，就说明额面向量环在第三象限 （ 右上 ） 面积增大 ， 这样一来 ， 同样在左上的面积就绝对达到不了总面积的 2/3以上的诊断左前分支阻滞的标准。不知我这样说是否在理？左前分支阻滞诊断标准 ： 额面电轴在 - 30 到 - 90 度间 ， I 、 a VL 呈 qR 型 ， I I 、 III、 aVF呈 r S 型 ， 且 S IIISaVFSII， RaVLRI。 部分学者认为

15、I 导联尚可呈 R 、 r 或 R s（ rs） 型 （ 实际上 I 导联无小 Q 波的不少），但 a VL 必需呈 q R 型。当 I 呈 Rs 或 r s 型时， r/s必需大于1，且其 S 波必需小于 1mm。 3 2 y e me n g z h e （寒 梦）爱爱 医 爱爱 医 爱爱 医 爱爱 医 医生 的网 上家园 医生 的网 上家园 医生 的网 上家园 医生 的网 上家园 w w w . i i y i . c o m典型的左后分支阻滞心电图特征： 1)电轴右偏 +120 度左右（完全性）， + 90 + 100度（不完全性 ） . 2)SIQIII型 ： I 、 a VL 导联

16、呈 r S 型 ， I I 、 III、 a VF 呈 q R 型 ， q 波时限小于 0.02秒 。 3 ） RII、 R III相对较高 。 4 ） Q RS 时间正常 ， 一般不超过 0.10秒 。 5 ） 能排除右室肥大 、肺心病、肺气肿、广泛前壁心肌梗死与垂位心的影响所致等，就能够确定诊断！问 ： 山羊老师 ， 正常 v 1 ， v 2 不应有 q 波 ， 但是可以呈 QS 型 ， 以前做过一例病人只知道有心梗病史，具体哪个壁病人也不知道，心电图示 II,III,AVF 异常 Q ,v1， v 2QS型，不知道这样的心电图诊断该怎么下，谢谢答： 有下壁心肌梗死患者， V 1V2导联呈 QS 型，要考虑下间壁（下壁、间壁都有心肌梗死 ） 。 注意这时 V3 导联绝不会是正常的 ， 常表现出有小 Q 波 ， 呈 qrS型或 R 波递增不足 ，即 R V31.5mV， a VL