《第十章 神经系统疾病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第十章 神经系统疾病（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第十章 神经系统疾病 第十章 神经系统疾病 考纲要点 一、小儿神经系统发育特点 1了解小儿脑的发育 2了解小儿脊髓的发育 3了解小儿神经反射的发育 二、化脓性脑膜炎 1熟悉化脓性脑膜炎的病因 2掌握化脓性脑膜炎的临床表现 3掌握化脓性脑膜炎的并发症 4掌握化脓性脑膜炎的辅助检查 5熟悉化脓性脑膜炎的治疗 要点精解 一、化脓性脑膜炎 1化脓性脑膜炎的病因 化脓性脑膜炎是由各种化脓性细菌引起的脑膜炎症。3?个月以内婴儿（包括新生儿）以大肠杆菌为主要致病菌，婴幼儿则以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主；金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌也为常见致病菌；脑膜炎球菌引起的脑膜炎，常于冬春季流行，多发生于15岁以下儿
2、童，又称流行性脑脊髓膜炎。 2化脓性脑膜炎的临床表现 多急性起病，可有前驱症状如流涕、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻、纳差等。 全身中毒症状：如发热、精神不振或萎蘼、面色灰白等。 颅内高压征：年长儿持续性头痛及频繁呕吐；婴儿常表现为易激惹、烦躁、尖叫或双眼 凝视。常伴不同程度意识障碍；四肢肌张力增高或强直（去大脑强直：伸性强直和痉挛， 角弓反张；去皮质强直：一侧或双侧上肢痉挛伴屈曲状，下肢伸性痉挛）；血压增高、脉 搏减慢、呼吸不规则甚至暂停；婴儿前囟隆起、张力增高，继而颅缝分离及头围和前囟增 大。视乳头水肿，但在急性颅内高压时常缺如，婴儿少见。当出现意识障碍、瞳孔扩大、 血压增高伴缓脉三联征象时，提示
3、为颅内高压危象，常为脑疝的前兆。常见脑疝有二种： 小脑幕切迹疝（或称颞叶沟回疝） 昏迷加深；受压侧瞳孔先缩小后扩大，光反应迟钝或消 失，眼睑下垂；呼吸不规则；颈强直，受压对侧肢体呈中枢性瘫痪。进一步累及对侧，则见 双侧瞳孔不等大或忽大忽小。枕骨大孔疝（或称小脑扁桃体疝） 昏迷加深；双侧瞳孔对 称性散大，眼球固定，光反应消失；双侧锥体束征阳性；延髓生命中枢受压，出现呼吸衰竭、 血压下降。 脑膜刺激征：如颈强直、克尼格征和布鲁津斯基征阳性。婴儿常不明显。 某些化脓性脑膜炎的特殊表现： 流行性脑脊髓膜炎： 起病不久可出现皮肤瘀点和淤斑，并迅速增多、扩大和融合。暴发型患儿可发生休克、DIC和（或）出现
4、脑炎表现，?此时意识障碍和惊厥更为明显，锥体束征阳性，重者发生脑疝（详见病毒性脑炎）。 肺炎链球菌脑膜炎： 约4050病例有感染灶如肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、败血症或颅脑外伤。病程迁延，易复发。 金葡菌脑膜炎： 常为金葡菌脓毒败血症的迁徙病灶之一，故常有原发化脓病灶；病程中约半数出现皮疹；脑脊液呈脓样混浊，易凝固。 3化脓性脑膜炎的常见并发症 硬膜下积液：多见于婴儿。多发生于肺炎链球菌及流感嗜血杆菌脑膜炎。硬膜下穿刺， 液体量2ml，蛋白含量400mg/L即可诊断。头颅CT显示硬膜下梭形低密度灶。 脑室管膜炎： 多见于革兰阴性杆菌脑膜炎。脑室穿刺检查脑室液白细胞5010/L，糖含量1.68
5、mmol/L，蛋白含量400mg/L即可诊断。头颅CT增强扫描显示脑室膜强化灶，常伴脑室扩大。 脑脓肿： 多见于金葡菌脑膜炎或化脓性脑膜脑炎时。在治疗过程中出现局灶性神经系统体征及颅内压增高症状应考虑之。头颅CT平扫见低密度灶，增强扫描病灶周边强化。 脑性低钠血症： 为抗利尿激素不适当分泌所致。表现为低钠血症和血浆渗透压降低，低钠性惊厥和意识障碍加重。 脑积水： 头围及前囟逐渐增大，颅缝增宽。头颅CT显示阻塞部位以上脑室系统扩大。 6 4化脓性脑膜炎的实验室检查 脑脊液常规检查：压力增高，外观混浊；细胞计数可达数百数万10 /L，以多核细胞为主；糖含量降低（同时测定血糖，正常脑脊液糖含量为血糖
6、的5060）；氯化物降低；蛋白质增高400mg/L（穿刺损伤血管时应按周围血红、?白细胞计数比例扣除其中的白细胞；按每800个红细胞有1mg蛋白扣除其中的蛋白量）。治疗不彻底的化脑脑脊液常规常不典型，白细胞计数升高可不明显，细菌涂片及培养常阴性，此时需与病毒性脑膜炎和结核性脑膜炎相鉴别。 脑脊液的病原学检查：细菌涂片及培养。特异性抗原或抗体检测。 影像学检查：头颅CT增强扫描可见脑膜强化或局灶性病变；MRI检查显示相应变化。 5化脓性脑膜炎的治疗 控制感染：早期、足量、联合、足程、静脉给予抗生素。最好选择脑脊液浓度较高的 杀菌剂。已知病菌者，根据药物敏感试验选用。在病菌不明或脑脊液培养报告未出
7、来前可选用青霉素20万80万U/kgd和氯霉素3050mg/kgd，分4次给药；?或直接选用头孢三嗪100mg/kgd（一次或分2次用）或头孢噻肟200mg/kgd（分4次用）。疗程一般在23周左右，具体用药方案需参考脑脊液化验结果、?临床表现及有否并发症而定。 对症处理及护理： 降低颅高压：20甘露醇0.51.0g/kg次，出现脑疝者可增至1.02.0g/kg次 间隔46h重复使用；可同时应用地塞米松0.250.5mg/ kgd。侧脑室持续外引流，可获得迅速而有效的效果，常在颅内高压危象和脑疝时采用。 糖皮质激素：地塞米松0.6mg/kgd，疗程4日，可减少炎性介质产生，减轻脑水肿和炎症反应
8、。 及时处理高热、惊厥及感染性休克等。高热时采用头部冰枕等物理降温或中、西药物退热。止惊可用苯巴比妥（510mg/kg次，肌注）、地西泮（0.30.5mg/kg次，静推；每次最大量5岁以下不超过5mg，5岁以上不超过10mg）、水合氯醛（4060mg/kg次，口服或保留灌肠，最大量每次不超过1g）等，或交替使用。 婴儿化脑应常规进行双侧硬膜下穿刺。有积液者可穿刺引流，?每次每侧放液量不超过15ml，隔日一次直至积液消失。穿刺无效时考虑手术治疗。 保证营养、水电解质供给；昏迷病儿应注意保持呼吸道通畅；?婴儿应每隔23天测 头围。 强化试题 （一）A1型题 1下列哪项是小儿第一个条件反射：【 】
9、A拥抱反射 B握持反射 C吸吮反射 D觅食反射 E以上都不是 2有关神经反射的说法，下列哪项错误：【 】 A握持反射生后34月消失 B婴儿期腹壁反射不易引出 C新生儿提睾反射不易引出 D34月小儿克氏征阳性可为生理现象 E1岁时巴氏征阳性均属病理现象 310月小儿，下列哪项情况属不正常：【 】 A巴氏征阳性 B膝反射阳性 C拥抱反射阳性 D腹壁反射阳性 E提睾反射阴性 4关于脑和脊髓的发育，下列哪项是错误的：【 】 A胎儿时期脊髓下端达第二腰椎下缘 6 B出生时神经细胞数量已与成人相同，但其树突和轴突少而短 C婴儿期神经冲动传导慢且容易泛化，此与其树突和轴突少而短有关 D3岁时神经细胞已基本分
10、化完成，8岁时接近成人 E4岁时脊髓下端上移至第一腰椎水平 5年长儿化脓性脑膜炎最常见的病原菌是：【 】 A. 大肠杆菌 B. 金黄色葡萄球菌 C. 脑膜炎双球菌和肺炎链球菌 D. 绿脓杆菌 E. 流感嗜血杆菌 6化脓性脑膜炎最常见的感染途径为：【 】 A皮肤粘膜感染 B呼吸道感染 C脑脊膜膨出感染 D穿通性脑外伤感染 E耳、鼻、乳突感染 7小婴儿患化脓性脑膜炎时脑膜刺激征可不明显，主要是因为：【 】 A机体反应差 B颈部肌肉不发达 C神经系统发育不够完善 D脑膜炎症反应轻 E囟门与颅缝未闭 83月内的小婴儿与新生儿期的急性化脓性脑膜炎的基本临床特点是：【 】 A表现极不典型 B拒食、吐奶 C
11、惊厥 D脑膜刺激征阳性 E双眼凝视、尖叫 9小婴儿患化脓性脑膜炎时，最应注意的体征是：【 】 A颈抵抗 B克氏征 C布氏征 D巴氏征 E前囟隆起 10化脓性脑膜炎最常见的并发症是：【 】 A脑积水 B癫痫 C脑性低钠血症 D脑室管膜炎 E硬脑膜下积液 11急性化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是：【 】 A、急性发热伴头痛、呕吐、惊厥、前囟饱满隆起 B、脑膜刺激征阳性 C、硬脑膜下积液 D、脑脊液中找到细菌 E、脑脊液检查示：白细胞数升高，蛋白量升高，糖含量下降 12.与病毒性脑膜炎比较，急性化脓性脑膜炎患儿脑脊液的早期特征性改变是：【 】 A糖含量降低 B蛋白质含量增高 C氯化物含量降低 D细胞总
12、数增高 E乳酸脱氢酶明显增高 13化脓性脑膜炎与结核性脑膜炎在脑脊液检查中的根本区别是：【 】 A脑脊液细菌检查 B脑脊液外观 C脑脊液糖和氯化物定量 D脑脊液细胞数及分类 E脑脊液压力 14皮肤瘀斑涂片查菌对哪种脑膜炎诊断最有帮助：【 】 A肺炎链球菌脑膜炎 B金黄色葡萄球菌性脑膜炎 C脑膜炎双球菌脑膜炎 D流感嗜血杆菌脑膜炎 E大肠杆菌脑膜炎 15小儿化脓性脑膜炎抗生素应用的时间为：【 】 A临床症状消失即可停药 B脑脊液正常后即可停药 C脑脊液虽不正常，但临床症状已消失1周以上即可停药 D用药12周即可停药 E用药23周即可停药 16化脓性脑膜炎应用糖皮质激素治疗的指征是：【 】 A高热
13、、头痛、呕吐者 B有休克、明显脑水肿者 C细胞数较高者 D合并硬膜下积液者 E前囟膨隆、嗜睡者 17化脓性脑膜炎合并硬脑膜下积液时，治疗应首选：【 】 A加强抗生素 B硬膜下穿刺排液 C加强脱水 D硬膜下注射抗生素 E穿刺持续因流 A2型题 188月患儿，因发热3天，抽搐3次入院。查体：T39，精神差，烦躁不安，双肺呼吸音清，心音有力，HR118次/分，前囟膨隆，颈稍强。为明确诊断，首选检查为：【 】 A头颅CT B血常规 C脑脊液检查 D脑电图 E胸片 1911月患儿，因发热3天，咳嗽2天，抽搐1次入院。查体：T38.5，嗜睡，双肺可闻细湿罗音，心音有力，HR120次/分，前囟饱满，颈部稍强，双侧巴氏征阴性。脑脊液：外观浑浊，白细胞108010/L，中性80%，蛋白1g/L，糖2.45mmol/L，氯化物1
