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1、1 实施临床路径（CP） 应注意的几个问题 罗 鹏 2 2009年7月，卫生部下发关于印发 8个病种临床路径的通知，至今共发表 了344个病种临床路径。 3 u马晓伟副部长将我国推行临床路径的举措称之为“第三次医院管 理浪潮”。 u将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改 进的重点项目。（三级医院评审必备条件之一） u卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作指导意见明确 提出：2015年末三级综合医院15个专业60个病种，至少包括心血 管介入，神经血管介入，骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种。 临床路径管理已不是医院自主行为 ， 而是政府为主导的管理行为！ 5 u 是指“由医
2、疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确 以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（ 或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。” u 核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治 疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正 确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗 效果。 临床路径(clinical pathway,CP) 概念 提高医疗品质： 建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划 规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目 减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法 的不同而导致结果的差异。 6 实施CP的目的与现实意义 控制医疗成本： CP为医疗成本核算提供客观的依据。 减少不必
3、要的医疗行为，控制病人就医成本。 减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成 本，促进医院资源的有效利用。 7 促进质量持续改进（三甲评审精髓） 促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。 加强了对病种质量管理的功能。 通过总结个案差异时，能及时发现住院管理 系统的不足，有利于工作改进。 为CP电子病历奠定基础。 8 9 如何开发本院临床路径版本 10 修改卫生部临床路径工作路线示意图 医生修改 草拟合稿 科主任审阅 卫生部 CP版本 上报医院 科室执行 护士修改 讨论论证 再次讨论 文本制作 11 CP不能有原则性的缺陷和不 足，否则就是错误路径。 12 注意做好实施临床路径前 的宣传动员和培训教育
4、 13 各种方式的宣传动员 培训教育 分别与科室负责人交流、沟通 14 注意参加临床路径设计成员 的广泛性和多专业性 15 临床路径设计小组基本成员应包 括医学专家、医生、护士、辅助科室 人员、药学人员和医院管理人员等。 多专业人员的参与才能保证CP的科学 性和可操作性。 16 注意确定的病种要符合临床 路径病种选择原则 17 选择临床路径病种的原则：常见 病、多发病、费用多、手术或处置 方式差异小，且诊断明确和需住院 治疗的病种为宜。 病情复杂、变化大且治疗处理措施 较多的病种不适宜实施CP。 18 对某些慢性病，病情复杂的疾病， 可根据疾病的情况制定分段式不同路径 。如：红斑性狼疮的冲击疗
5、法、肿瘤患 者进行某个化疗或放疗期、慢性肾功能 不全患者设定入院到血透开始的一段路 径等。 19 注意路径与时间设计的合理性 20 CP是强调时间性的医疗管理模式， 时间质量管理是现代医疗质量管理的内 涵之一。CP的时间性包括了患者平均住 院天数的长短，诊疗项目的时限性要求 以及路径日程的时间安排等。 21 由于我国推行临床路径已上升为政府行 为，而非医院管理者的自觉行为。加之 现推行的某些临床路径在设计时存在不 科学和合理之处，推行的结果往往是事 与愿违。 科学合理的临床路径才能达到缩短平均 住院日和降低住院费用目的。 22 注意路径内容要符合医院管 理规定和要求 23 CP的设计必须做好充
6、分论证； 当某病种路径完成后，一定要在临 床路径设计小组内反复讨论集思广 益，发挥各成员的作用； CP出台前，必须经专门的组织进 行审核认可。 24 一个较完善和科学的CP应该是： 其路径内容除了符合临床专业诊疗标 准外，还要符合我国法律法规以及有 关医院管理规定和要求。 25 注意开展临床路径 的基本条件准备 26 医院领导的决心和重视程度 具有良好内部协调机制 具有合理使用抗菌药的管理措施 具有缩短平均住院日的管理措施 27 注意临床路径的文本 格式类型的选择 28 提示式图表： 该类型内容设计一般是制定出某一病种的 住院天数和每一天的诊疗项目以及护理项目。 医护人员每天的医疗工作就按照图
7、表的提示实 施操作，该图表不作为医生所下达医嘱和护士 执行医嘱之用。医护共用路径图表。 29 时间住院第1-2天住院第3-7天 主 要 诊 疗 工 作 询问 病史与体格检查 、完成病历书 写 血糖监测 完善项目检查 糖尿病健康教育 营养治疗和运动治疗 药物治疗 上级医师查 房，确定进一步诊疗 方 案 向患者家属初步交代病情 上级医师查 房，确定进一步的检查 和治 疗 完成上级医师查 房记录 调整降糖治疗方案 根据相应回报的检查结 果调整或维持降 压、调脂治疗方案 并发症相关检查 与治疗 2型糖尿病临床路径表单（卫生部版） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日
8、出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天 30 重 点 医 嘱 长长期医嘱： 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 一/二级护 理 糖尿病饮食 糖尿病健康宣教 毛细血糖测定7/天 有急性并发发症者 记24小时出入量 每1-2个小时测 血糖 建立静脉通道 吸氧、重症监护 （必要时） 临临床医嘱： 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、 HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验 和同步 胰岛素或C肽释 放试验 ； 心电图 、胸片、腹部B超 并发症相关检查 根据情况进行动态 血糖、血压监测 等检查项 目 静脉补液（必要时） 对症处理 必要时请 相关科室会诊
9、长长期医嘱： 糖尿病护理常规 根据情况调整护理级别 糖尿病饮食 口服降糖药或胰岛素的调整 降压药 、调脂药及其他药物 （必要时）调整 并发症相关检查 与治疗 临临床医嘱： 根据病情复查相应检查 主要 护理 工作 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报 危重病人的特殊处理 糖尿病护理常规 执行医嘱 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 31 时 间 住院第8-10天 住院第10-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查 房：并发症、治疗效果、 治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治 疗对
10、策和方案的调整 完成上级医师查 房记录 请相关科室协助治疗 确定出院日期 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后的注意事项，血糖血压 的监测频 率，血糖血压及饮食运动情况及 记录 方法，预约 复诊日期 将“出院总结 ”交给患者 如果患者不能出院，在“病程记录 ”中说明 原因和继续 治疗的方案 重 点 医 嘱 长长期医嘱： 糖尿病护理常规 二三级护 理 运动及饮食治疗 降糖药物的调整 其他药物的应用及调整 并发症治疗方案及药物的调整 长长期医嘱： 根据病情下达 出院医嘱： 出院带药 门诊 随诊 主 要 护 理 工 作 糖尿病护理常规 执行医嘱 级预 防教育 进行胰岛素治疗者教会患者正
11、确的注射 方法 正确的血糖测定方法及记录 方法 告知患者低血糖的可能原因及处理原则 协助患者办理出院手续 出院指导：级预 防教育，复诊时间 及 注意事项 32 病 情 变 异 记 录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护 士 签 名 医 师 签 名 33 菜单式表： 该类型的设计是按照某病种的住院 天数，制定出每天详细的医疗诊疗项目 和护理服务项目，项目中还设计出若干 条目，此菜单是医生和护士共同的表单 ，并作为医生下达医嘱和护士执行医嘱 之用。 年 月 日 入院第1天 腹腔镜胆囊切除术临床路径 姓名 床号 诊断 ：胆囊结石并慢性胆囊炎 住院号 34 指导医师： 主治医师
12、： 住院医师： 病案管理者： 项项目（术术前第4天）内 容 确立者 执执 行 人执执 行 时时 间间 路 径 内 容医 生护护 士 一般护护 理 二级护 理 皮肤准备 饮饮食 低脂饮食 术前12小时禁食，4小时禁水 监测监测 测T、P、R q h 测血压 q h 观察腹部体征 青霉素皮试：结果（）或头孢类 皮试：结果（） 其它： 术术前讨讨 论论 治疗小组内进行讨论 全科进行讨论 医患沟 通 交代病情、手术可能发生的情况和预后 签定手术同意协议书 签定麻醉同意协议书 病人是否有异常情况出现？无 有 原因：1. 2. 病人是否需要中断路径？ 继续 中断 原因：1. 2 主管医师： 卫生部发布的C
13、P有不合理的CP “医嘱” 、“主要诊疗工作”和“护 理工作”应根据本院情况修改 ALOS的长短，应根据本院情况制订 修改卫生部CP,其文本框架为部版本 35 CP文本类型格式不是唯一的 医院可探索和发挥自己的创造力 除卫生部发布的CP外，应开发其它病种 文本中各项目内容要符合“合理检查、 合理用药”原则 36 37 注意解决实施临床路径的 难点和问题 受法律法规和政策的影响 法律地位和效力尚未确定 开展临床路径缺乏内在的动力 医生的抵触情绪 患者不予配合 38 39 注意临床路径变异的改进 变异的概念 定义1:变异是假设的标准中出现偏 差的过程 定义2:变异是任何预期的决定中有 所变化的过程
14、 40 变异的类型 变 异 正变异 负变异 不可避免 可避免 41 指预期的医疗活动 提前进行或完成 指预预期的医疗疗活动动 推迟进迟进 行或完成 造成变异的因素： 病人因素 医务人员因素 医院系统因素 社会因素 42 变异情况的管理： 记录（路径表中） 收集（科室、职能部门） 分析与处理（科室、职能部门） 诊疗工作与路径的改进 43 临床路径临床路径变异管理变异管理 正性变异主要原因：提前安排手术; 负性变异原因：（住院天数延长） 医护人员和医院系统因素：（如双休日不安 排手术及检查、周日不办理出院、病历书写 未及时完成） 病人因素：需求和退出路径、疾病转归 44 管理措施: 优化系统流程（如改革双休日不手术、 不检查、不办出院的制度） 加强住院医师的管理 规范使用抗生素 加强对临床路径使用的教育,使各级医师 和护士明确职责等等。 45 谢 谢！
