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1、糖尿病自主神经病变 的中西医治疗,交感神经和副交感神经自主神经系统实际上就是内脏运动神经系统 调节内脏、心血管的运动和腺体的分泌通常不受人的意志控制，是不随意的 症状千奇百怪！ 它的“足迹”遍布从五脏六腑到各大腺体。因为它所涉及的范围广泛，故如果自主神经受到损害,什么是自主神经?,患病率及临床特征,曾有研究对1171 名糖尿病患者进行的自主神经病变诊断，发现在647名1型糖尿病人中25.3%；有自主神经病变，而在2型糖尿病人中则达34.3%。 起病隐袭,逐渐进展 甚少自行缓解 可先于糖尿病症状发生 常与远端对称性多发性神经病变伴发 可广泛累及全身各系统,使患者病 死率增加。,发病机制,自主神经
2、缺血、缺氧学说 代谢学说多元醇旁路活化；肌醇耗竭； 非酶蛋白糖基化异常 自主神经营养障碍 脂肪代谢异常 遗传因素 自身免疫异常 概括说来，神经病变是由轴突和施旺细胞内部代谢异常及血管病变致供氧不足造成的。,心血管系统,心率异常 特点：早期迷走神经受损,安静时心率达90100次/min,最快可达130次/min, 正常的夜间心率减慢消失,后期迷走神经和交感神经均受累，心脏处于完全去神经状态，则心率增快不明显，心率趋于固定， 8095次/min。 体位性低血压 特点：患者从卧位起立时,收缩压下降30mmHg或舒张压下降20mmHg,有时收缩压和舒张压均下降,尤其舒张压下降明显,甚至无法测到。常伴头
3、晕、软弱无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥或休克。主要是支配内脏、肌肉、皮肤的交感神经纤维受损,导致反射性的血管收缩功能丧失。 注意与颈源性晕厥、低血糖相鉴别。,心血管系统,无痛性心肌梗死 特点：糖尿病患者发生的心肌梗死,常不伴疼痛或仅伴轻微心前区疼痛,以及无心绞痛表现的ST段压低的心肌缺血。这可能是心脏病变使传入神经受损所致。 心脏猝死 特点：糖尿病患者偶因各种应激如感染、手术、麻醉、甚至便秘等导致猝死,临床上表现为严重的心律紊乱(如心室颤动、扑动)或心源性休克,发病突然,常于数小时内死亡。原因可能是心脏交感神经非均质性损害,心脏交感神经支配失衡,导致Q-T延长,易损期延长,还可使心室颤动阈值
4、降低,容易发生严重心律失常及猝死。,消化系统,糖尿病自主神经病变影响全消化道,主要表现为传出自主神经受损引起平滑肌收缩减弱或低肌张力。 食管和胃 特点：食管动力异常引起烧灼感、胸骨后不适、吞咽困难，胃排空延迟,称为“糖尿病性胃轻瘫”，引起腹胀、腹痛、胃排空时间延长。 胆囊收缩功能异常 特点：患者胆囊增大且收缩功能不良,一般无症状，但收缩功能差是胆石形成及胆道感染的原因。 排便异常 特点：小肠的神经病变表现为发作性夜间腹泻,量多呈水样,无腹痛,无便血；症状间歇,持续数小时至数周,一般不伴有体重减轻或吸收不良。 大肠的神经病变以便秘为常见症状,结肠张力降低可导致巨结肠。由于肛门括约肌失控,常出现夜
5、间腹泻伴大便失禁。,神经性膀胱 神经性膀胱约占糖尿病患者的40%80%，早期多无症状，检查可有残余尿增加，后期尿潴留，有时出现充盈性尿失禁。 阳痿与不育 交感神经张力减弱时，膀胱颈内括约肌功能不全，可引起逆向射精、早泄。副交感神经功能障碍时阴茎不能勃起，病情呈渐进性， 1520年糖尿病病程勃起功能障碍发病率高达75。女性表现月经不调，性冷淡等。 夜尿增多 糖尿病自主神经病变患者其夜间肾脏血液动力学的改变和球管平衡失常；24小时动态血压监测发现，糖尿病伴自主神经病变患者夜间血压下降幅度减少，这些患者夜间就会有较高的肾小球 滤过率。,泌尿生殖系统,呼吸系统,低氧血症 由于与 呼吸有关的化学、压力感
6、受 器及肺内感受器病变和传入 纤维的去神经作用，使传入冲 动减少，呼吸中枢活动降低， 引起低氧血症，有时伴杵状指。 呼吸、心跳骤停可能与呼吸道自主神经病变，导致对缺氧的正常换气反应消失有关。,其 他,出汗及皮肤温度异常 有60%的糖尿病患者最终将出现排汗障碍 温度梯度：正常人皮肤温度从头到足渐降，而糖尿病患者的此种温度梯度不明显，甚至相反。 也可表现为上半身出汗多，下半身出汗少或无汗(糖尿病性泌汗异常)；进食时头、颈部大汗(味觉性出汗)；糖尿病性多汗症、糖尿病性少汗症、限局性多汗症等。由于交感神经催汗纤维受损所致。,其 他,无症状性低血糖由于 交感神经病变，儿茶酚胺分泌 减少，对胰岛素引起的低
7、血糖 反应低下，患者没有低血糖的 典型表现，同时因胰升血糖素 较低，可引起血糖陡降，迅速 出现昏迷。 瞳孔改变患者瞳孔缩小,对光反 射及辐辏反射减弱或消失。,诊断方法,心血管系统： 1.心脏交感神经功能试验 Ewing法； 间碘苯甲胍单光子发射计算机断层扫描法。 2.心脏副交感神经功能试验 用Holter和动态血压检测； 心率频谱分析； 乏氏动作试验（Valsava）,消化系统： 核素胃排空检查或胃B超； 胃电图； 胃-十二指肠测压技术； 胃镜、胃肠钡餐造影； 便常规； 肠镜检查。,诊断方法,膀胱功能检查： 膀胱超声； 排尿图； 静脉肾盂造影。 肠镜检查。 瞳孔检查： 对光反射； 电子闪光人造
8、偏光板摄影方法； 瞳孔周期时间。,胆囊收缩功能测定 皮肤温度测定： 对热反应； 催汗轴反射定量试验； 交感神经皮肤反应； 乙酰胆碱发汗试验； 末梢皮肤血管舒缩功能定量测定。,诊断方法,血管病变的检查 超声多普勒 海绵体注射 静脉照影 心理因素检查 MMPI 邮票法,神经病变的检查 汗斑点实验 肌电图检查 遥控心电图 球海绵体反射 内分泌激素检查,糖尿病阳痿的诊断方法：,自主神经病变的治疗,DAN目前尚无特效治疗，但积极预防、早期诊断和控制DM是其防治的关键。治疗的目的在于减轻症状,改善器官功能及预后,提高患者的生活质量。 病因治疗 生活方式的干预 严格血糖、血压和代谢的控制 针对发病机制的治疗
9、 血管扩张剂 营养神经药物 免疫抑制剂,自主神经病变的治疗,对症治疗 心血管系统 对心率异常、无痛性心肌缺血、末梢循环障碍等均可酌情选用硝酸酯类、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林、潘生丁、尼莫地平、复方丹参等药物。 消化系统 抗腹泻药物；抗肠痉挛性药物；钙离子通道拮抗剂；胃肠促动力剂；泻药；消胀剂；其他。 泌尿生殖系统 对阳痿和性功能减低可用性腺制剂睾丸酮或丙酸睾丸酮等。对膀胱功能障碍则采用定时排尿，并按摩压迫下腹局部帮助排尿，必要给予防止泌尿系感染的药物如氟哌酸等；对严重排尿障碍、尿潴留可用针灸、按摩或新斯的明注射，必要则需导尿，保留尿管或膀胱造瘘，由泌尿外科治疗。,中医对糖尿
10、病自主神经病变的辨析,证名以上所举各系统病变参照祖国医学辨证可分别归属于“心悸”、“眩晕”、“脘痞”、“癃闭”、“汗证”等范畴。 病机特点热痰瘀浊湿毒，毒损络脉，脏腑虚衰，气虚气陷；阴阳失衡，阴阳之气不相顺接，气机逆乱，脏器失控，不能自持，症状多样，多脏受累。,证 候 类 型,糖尿病心脏自主神经病变,病位在心，关乎脾肾 有心气虚、心阳虚、心阴虚、心血虚等病理现象。景岳全书曰：“怔忡之病此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源。”说明患者素体不足，或心虚胆怯，或久病不愈等原因，而致机体气血阴阳亏虚，发为心悸。,心脾两虚证,证候惊悸怔忡，心中空虚，惶惶不安，失眠多梦，面色晄白无
11、华，头晕目眩，倦怠乏力。舌淡红苔薄白，脉虚细或虚数。 处方归脾汤加减。 丹溪心法曰：“惊悸者血虚，惊悸有时。怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。 补气：黄芪、人参 敛气：山芋肉、五味子、二至丸 稳心：紫石英,心阴血虚证,证候心悸心慌、气短汗出、心烦失眠、多梦易醒、神疲乏力，兴奋焦虑。舌红少苔，脉虚数或沉细弦数 处方天王补心丹加减 制火：合黄连阿胶汤阴虚火旺黄连、莲子芯心火；黄柏、苦丁茶肾火 合百合地黄汤 治水：合增液汤、南沙参、天花粉 敛阴：加炒枣仁、五味子、乌梅、石榴皮,中气下陷证,“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能
12、撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。夫大气者，内气也。呼吸之气，外气也。” “气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或三五不调。” 医学衷中参西录 证候心中空虚，不能自主，气不接续头晕目眩，倦怠懒言，面白少华，小腹下坠。舌质淡苔薄白，脉细弱无力。 处方补中益气汤加减 重用黄芪3060g；枳实1030g（欲升先降） 轻用升麻、柴胡,糖尿病胃轻瘫,糖尿病胃轻瘫，属于“消渴病”、“痞满” ，“痞者，痞塞不通，上下不能交泰之谓”。
13、明孙一奎赤水玄珠更记载消渴“一日夜小便二十馀度味且甜饮食减半，神色瘁。不能食者必传中满鼓胀”。所论“气满发逆”、“中满”与糖尿病性胃轻瘫关系密切。 中焦气滞是其病机关键，而气滞的发生与一般“痞满”相比，更有阴虚、气虚甚至阳虚的基础。 总的说来是由于消渴病久病后致阴虚气耗，脾胃损伤，脾失健运，或由此更挟食滞、气滞、湿阻、血瘀。 观察发现：某些西药降糖药物有胃肠道副作用，也可导致中焦气机不利、升降失常而发为“痞满”。,肝郁气滞 肝胃不和证,证候胸胁胀闷，胃脘胀满、痞闷、疼痛，善太息，嗳气频繁，或有恶心呕吐，急躁易怒，舌苔白，脉弦。 处方四逆散、柴胡疏肝散、柴平煎、香苏散等方化裁 痞满以胃为中心，用
14、苏梗、陈皮、枳壳、香橼、佛手等调理中气、消痞除满之药 胃热甚可重用黄连、黄芩；胃阴亏虚可加用百合、乌药，育阴理气两不相违 返酸者加乌贼骨、白芨 胃动力枳实、枳壳；小肠动力榔片、二丑；大肠大黄、芒硝 有是证，用是药,胃肠热结 气机郁滞证,证候胃脘胀满，食后则呕，口干口臭，大便数日一次，小便黄赤，舌质红、苔黄干，脉滑数。 处方厚朴三物汤、调胃承气汤、大黄甘草汤等方化裁 肥胖：全瓜蒌、决明子、漏芦、生山楂 阳明体质糖尿病便秘患者，可加槟榔、三棱、莪术 食欲减退者，加用生首乌、生当归、生地、天花粉，或用增液承气汤加味以增液行舟 阴虚者，予百合丹参饮育阴活血，理气消滞,湿热内阻 气机不通证,证候胸脘痞满
15、，恶心呕吐，大便不调，口干粘腻，舌偏红、苔黄腻，脉弦滑。 处方三仁汤、芩连平胃散、半夏泻心汤、苏叶黄连汤等方化裁 治疗要调理气机，必先清化湿热，可用辛苦开降之法 随方加用苏梗、陈皮、枳壳、香橼、佛手等调理中气、消痞除满之药 肠道气滞、大便不畅者，可加用槟榔、炒莱服子行气导滞，或加大黄泄下通腑,寒湿阻滞 气机不通证,证候胃脘胀满，痞闷疼痛，喜温喜按，四肢畏寒，小便清白，大便不调，舌淡、苔白腻，脉沉弦滑。 处方平胃散、大黄附子汤、理中汤等方化裁 因“脏寒生满病”，故寒湿阻滞证也时有所见，多表现为腹满冷凉，入夜加重或遇寒尤甚，治当温中散寒、行气消痞 大便不通兼腰膝酸软肾虚者，济川煎加减 中气不足、虚
16、气留滞者，加用人参另煎兑入,临床点滴,重视体质，便于治病求本 调理脾胃，重视气机升降 虚气留滞，治疗勿忘补虚。证治汇补云：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏。” 气血同病，重视活血化瘀 医患结合，强调寓防于治,糖尿病性排便异常,刘完素三消沦认为本病主要特征属“燥热”。其日： “消渴之病者，燥热之阳气太甚”，“燥热太甚而三焦肠胃之腠理拂郁、结滞、致密、壅塞，而水液不能浸润于外，荣养百骸，故肠胃之外燥热太甚，虽复多饮于中，终不能浸润于外，故渴不止，小便多出者，如其多饮不能渗泄于肠胃之外故数溲也。” 素问太阴阳明论中载：“食饮不节，起居不时者，阴受之。阴受之则人五脏，则填满闭塞，下为飧泄，久为肠湃。” 其病机特点：阴虚为本，燥热为标；气阴两伤，阴阳俱虚；脾胃肾功能失调，大肠传导失司。,热盛津亏型,证候大便干结，排便困难，干如羊屎，常伴形体消瘦，口干口渴
