考研西综内科学讲义-呼吸系统疾病

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1、燕园考研官方微信：燕园考研官方微信：yanyuan1998 2016 考研考研 QQ 群：群：264821784 更多考研资料加入考研 QQ 群：264821784264821784 扫描二维码关注微信，获得最新考研资讯 呼吸系统疾病 第一章肺部感染性疾病 第二章慢性阻塞性肺疾病 第三章支气管哮喘 第四章肺血栓栓塞症 第五章肺源性心脏病 第六章间质性肺疾病 燕园考研官方微信：燕园考研官方微信：yanyuan1998 2016 考研考研 QQ 群：群：264821784 第七章胸膜疾病 第八章呼吸衰竭 第一章肺部感染性疾病第一章肺部感染性疾病 第一节肺炎链球菌肺炎 【临床表现】 一、症状好发人群

2、青壮年，发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史， 多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，高热、寒战、咳嗽、咳痰。患侧胸痛，痰 可带血或呈铁锈色。 二、体征患者呈急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周 有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支 气管呼吸音。消散期可闻及湿哕音。 本病自然病程大致 l-2 周。发病 5l0 天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效 的抗菌药物后可使体温在 13 天内恢复正常。 患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。 【并发症】 1、感染性休克2、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎 3、肺肉 质变 【实验室检

3、查】x 线检查早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随 着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影 中可见支气管充气征。 【治疗】 一、 抗菌药物治疗肺炎链球菌肺炎首选青霉素 G， 对于成年轻症患者， 可用 240 万 Ud，分 3 次肌内注射，病情稍重者，宜用青霉素 G 240 万480 万 Ud，重症及并 燕园考研官方微信：燕园考研官方微信：yanyuan1998 2016 考研考研 QQ 群：群：264821784 发脑膜炎者，可增至 1000 万-3000 万Ud，分 4 次静脉滴注。抗菌药物标准疗程通常 为 14 天，或在退热后 3 天停药或由

4、静脉用药改为口服，维持数日。 二、并发症的处理经抗菌药物治疗后，高热常在 24 小时内消退，或数日内逐渐 下降。若体温降而复升或 3 天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心 包炎或关节炎存其他疾病。 第二节克雷伯杆菌肺炎 【病因和发病机制】 克雷伯杆菌肺炎是肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。本病常为内源性感染，当 机体防御免疫功能降低时，吸入口咽部带菌分泌物而致病。在炎症过程中有肺泡壁广泛 坏死和纤维组织增生，并有空洞和脓肿形成，感染亦可波及胸膜而形成脓胸。 【临床表现】 1、症状本病多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前可有上呼 吸道感染症状。患者起病突然，寒战

5、、高热，体温波动于 39上下。咳嗽、咳较多粘 稠脓痰，痰中带血，典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰，为本病的重要 特征。 2、体征肺部体征可有病变部位的肺实质变征和湿啰音。 【诊断】 1、多发生于年老体弱、免疫防御功能受损者。 2、感染中毒症状严重，咳粘稠血性脓痰或砖红色胶冻状痰。 3、血白细胞计数可增高、正常或降低，但中性粒细胞常增加。 4、胸部 X 线检查显示肺叶或小叶实变，因炎性渗透出物粘稠而重，致使叶间隙呈 弧形下坠，可有多发性蜂窝状脓肿形成。 5、痰培养分离到克雷伯杆菌或血培养阳性可确立诊断。 （四）治疗 及早使用有效抗菌药是治疗的关键。主要使用第二、三代头孢菌素，如头孢呋

6、辛每 日 46g，头孢他定、头孢噻肟每日 26g，头孢曲松每日 14g，分次静脉滴注 第三节肺炎支原体肺炎 燕园考研官方微信：燕园考研官方微信：yanyuan1998 2016 考研考研 QQ 群：群：264821784 【临床表现】潜伏期约 2-3 周，通常起病较缓慢。咳嗽多为阵发刺激性呛咳， 咳少量粘液。发热可持续 23 周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。 【实验室和其他检查】x 线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野 为多见，有的从肺门附近向外伸展。起病 2 周后，约 23 的患者冷凝集试验阳性，滴 度大于 l：32，如果滴度逐步升高时，更有诊断价值。凝集试验为诊断肺炎支原体感

7、染 的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想。血清支原体 IgM 抗体的测定可进一步 确诊。 【治疗】大环内酯类抗生素。如红霉素，仍是肺炎支原体感染的首选药物。 第四节病毒性肺炎 病毒性肺炎是一种间质性肺炎。 【临床表现】病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，小儿 或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生 休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的 胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。 【实验室和其他检查】胸部 X 线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸 润，病情严重者显示双肺弥

8、漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。 【治疗】以对症治疗为主。 第五节肺脓肿 【病因和发病机制】病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼 性厌氧菌。90的患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。 常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞 菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。根据感染途径，肺脓肿可分为以 下类型： 一、吸入性肺脓肿当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外时，或 由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸入的病原菌可致 病。由于右主支气管较陡直，且管径较粗大，吸入

9、物易进入右肺。仰卧位时，好发于上 叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段。病原体多为厌氧菌。 二、继发性肺脓肿某些细菌性肺炎(金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷 白杆菌等)、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继 发性肺脓肿。 燕园考研官方微信：燕园考研官方微信：yanyuan1998 2016 考研考研 QQ 群：群：264821784 三、血源性肺脓肿因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播 散到 肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。 【临床表现】 一、症状 吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手

10、术、醉酒、劳累、 受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达 3940，伴有咳嗽、咳粘液 痰或粘液脓性痰。可于发病后 l014 天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达 300-500mL，静置后可分成 3 层。 二、体征肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。病变继续发展，出现肺实变体 征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。 【实验室和其他检查】 x 线检查在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圈形透亮 区及气液平面。其四周为浓密炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则。经脓液引 流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收。逐渐缩小至

11、脓臆消失，最后仅残留纤维条 索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及 邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。 【治疗】治疗原则是抗生素治疗和脓液引流。 一、抗生素治疗吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟 杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。 血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万 古霉素 05g 静脉滴注，每日 34 次。 抗生素疗程为 812 周，直至 X 线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤 维化。 二、脓液引流是提高疗效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人 生

12、理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者可采取体位引流排脓，引流的 体位应使脓肿处于最高位，每日 23 次，每次 l015 分钟。 三、手术治疗适应证为：肺脓肿病程超过 3 个月，经内科治疗脓腔不缩小，或 脓腔过大(5cm 以上)估计不易闭合者；大咯血经内科治疗无效或危及生命；伴有支 气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。 燕园考研官方微信：燕园考研官方微信：yanyuan1998 2016 考研考研 QQ 群：群：264821784 对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情 况和肺功能。 第六节支气管扩张 支气管

13、扩张是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破 坏引起的异常扩张。主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和(或)反复咯血。患者多有童 年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。 【病因和发病机制】 一、 支气管一肺组织感染婴幼儿期支气管肺组织感染是支气管扩张最常见的原 因。 二、支气管阻塞 三、支气管先天性发育障碍和遗传因素遗传性1 一抗胰蛋白酶缺乏症，先天性 免疫缺乏症等患者也可伴有支气管扩张。 四、全身性疾病 支气管扩张可分为柱状和囊状扩张，常合并存在。继发于支气管肺组织感染性病变 的支气管扩张多见于下叶。左下叶支气管细长，与主气管的夹角大，且受心脏血管压迫 而引流不畅，容易发生感

14、染，故左下叶比右下叶多见。 【临床表现】多数患者童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史。 一、症状 (一)慢性咳嗽、大量脓痰感染时痰液收集于玻璃瓶中静置后出现分层的特征：上 层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊粘液，下层为坏死组织沉淀物。 (二)反复咯血5070的患者有程度不等的咯血， 部分患者以反复咯血为唯一 症状，临床上称为“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气管。 (三)反复肺部感染 二、体征早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻 及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有 杵状指(趾)。 【辅助检查】 燕园考研官方

15、微信：燕园考研官方微信：yanyuan1998 2016 考研考研 QQ 群：群：264821784 一、影像学支气管柱状扩张典型的 X 线表现是轨道征；囊状扩张特征性改变为卷 发样阴影。胸部 CT 检查显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊状改变。高分辨 CT(HRCT)较常规 CT 具有更高的空间和密度分辨力，它能够显示次级肺小叶为基本单位 的肺内细微结构， 已基本取代支气管造影。 支气管造影可明确支气管扩张的部位、 形态、 范围和病变严重程度，主要用于准备外科手术的患者。 二、纤维支气管镜可发现部分患者的出血部位或阻塞原因。还可进行局部灌洗， 取灌洗液作细菌学和细胞学检查，有助于诊断与治疗

16、。 【治疗】原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。 一、保持呼吸道引流通畅祛痰药及支气管舒张药稀释脓痰和促进排痰，再经体 位引流清除痰液。以减少继发感染和减轻全身中毒症状。 二、体位引流体位引流是根据病变的部位采取不同的体位，原则上应使患肺处 于高位，引流支气管开口朝下，以利于痰液流入大支气管和气管排出。每日 24 次， 每次 l5-30 分钟。 体位引流时， 间歇作深呼吸后用力咳痰， 同时旁人协助用手轻拍患部， 可提高引流效果。 第七节肺结核 【结核分枝杆菌】 生长缓慢结核分枝杆菌的增代时间为 l420 小时，培养时间一般为 28 周。 【结核病在人群中的传播】 结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。 【结核病的发生与发展】 一、原发感染当首次吸入含结核分枝杆菌的微滴后，是否感染取决于结核分枝杆 菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。 结核分枝杆菌的类脂质等成分能抵抗 溶酶体酶类的破坏作用，如果结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长 繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。