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1、医院感染病例调查表登记日期：_年_月_日 调查者：_住 院 号：_病人姓名：_性 别：1.男 2.女出生日期：_年_月_日或年龄 （岁，月，天）病人联系电话：入院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日手术日期：_年_月_日感染日期：_年_月_日诊断： 转归： 1.治愈 2.好转3.未愈 4.死亡急诊手术： 1.是 2.否感染与死亡的关系：1是 2 否 手术时间：_分钟气管内全麻：1.是 2.否伤口类型：1. 2. 3.手术医生：_易感因素： A.糖尿病 B.免疫抑制剂 C.化疗 D.放疗 E.癌症 F.慢性疾病 G.血液系统疾病 H.肝硬化 I WBC计数：1.5x109 G其他侵袭性操作：
2、A.泌尿道插管 B.动静脉插管 C.内窥镜 D.使用呼吸机 E.气管切开 F.气管插管 G.血液腹膜透析 H.心脏起搏器 I.其他感染部位： A.下呼吸道感染 B.伤口感染 C.泌尿道感染 D.胃肠道感染 E.血液感染 F.皮肤和软组织感染 G.骨和关节感染 H.生殖道感染 I.中枢神经系统感染 J.心血管系统感染K.眼、口腔、耳鼻喉感染 L.全身感染 M.其他 病原体检查方法：1.直接镜检 2.培养 3.血清学检查 标本名称： _送检日期：_年_月_日病原体名称 种类：1.细菌2.病毒 3.真菌 4.其他革兰氏阴性杆菌药物组合：氨苄西林头孢唑林头孢呋辛钠复方新诺明哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶头孢曲松头孢吡肟氨曲南 氨苄西林/舒巴坦阿米卡星庆大霉素妥布霉素环丙沙星头孢哌酮/舒巴坦洛美沙星美罗培南阿莫西林/棒酸左氧氟沙星美洛西林/舒巴坦哌拉西林头孢噻肟亚胺培南革兰氏阳性球菌：青霉素 苯唑西林庆大霉素环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星红霉素 林克霉素头孢曲松 去甲万古霉素美洛西林四环素 替加环素复方新诺明头孢呋辛钠 头孢他啶罗红霉素阿奇霉素阿莫西林 阿莫西林/克拉维酸钾头孢吡肟利福平 头孢克肟头孢噻肟 利奈唑胺
