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1、上消化道出血,李 勇 上海中医药大学附属市中医医院消化内科,定 义,部位：指屈氏（Treitz）韧带以上 出血表现：呕血、黑便,屈氏韧带,病 因,（一）上消化道疾病 1、食管病：溃疡、炎症 2、胃疾病：胃溃疡 3、十二指肠病：球溃 4、空肠病：吻合口溃疡,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部溃疡伴出血,胃窦部溃疡伴血苔,十二指肠上角部溃疡,十二指肠球前壁溃疡伴血苔,胃窦后壁溃疡伴动脉出血,（二）门脉高压症,食管静脉曲张破裂出血 胃底静脉曲张出血,肝硬化食管静脉曲张,肝硬化胃底静脉曲张,（三）上消化道肿瘤,食管癌 胃癌 胆管癌 十二指肠壶腹癌,（四）全身性疾病,血液病 尿毒症 血管性疾病 结缔组织病
2、应激性溃疡,上消化道出血病因,我们把上述病因按发病率高低归纳如下： 1.消化性溃疡 2.食管胃底静脉曲张破裂 3.急性胃粘膜损害（应激，酒精等） 4.胃癌，胃良性肿瘤，息肉等 5.急慢性胃炎，十二指肠炎 6.食管病变，如食管炎，食管贲门粘膜撕裂症等 7.肝胆胰病变 如胆管破裂至胆道出血，胰腺癌等 8.全身性疾病,临床表现,消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关。,临床表现,(一) 贫血 慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血。较严重的慢性消化道出血患者可能出现贫血相关临床表现，如：疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心
3、悸、头昏眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白等。急性大出血后因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞和血细胞压积的数值可无变化。不久，大量组织液(包括水分、电解质、蛋白质等)渗入血管内以补充失去的血浆容量，此时血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成，平均出血后32小时，血红蛋白可稀释到最大程度。,临床表现,(二) 呕血，黑便和便血 呕血、黑便和便血是消化道出血特征性临床表现。 上消化道急性大量出血多数表现为呕血 小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。 但如十二指肠部位病
4、变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为暗红色；左半结肠及直肠出血，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。,临床表现,(三)失血性周围循环衰竭 消化道大量出血可致急性周围循环衰竭。失血量过大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧，进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量液体淤滞于腹腔内脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。,临床表现,(四) 氮质血症 可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症3种。
5、 肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。 肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。 肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死(急性肾功能衰竭)，或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿。,临床表现,(五) 发热 大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。,实
6、验室检查,失血性贫血、白分可升高 血肌酐、尿素氮可升高 大便潜血阳性,五个诊断步骤,是否有消化道出血 是上还是下消化道出血 原发病诊断 出血量估计 是否还有活动性出血,(一)消化道出血的识别 一般情况下呕血和黑便常提示有消化道出血，但在某些特定情况下应注童鉴别。首先应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别。,诊断,少数消化道大出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，因此凡患者有急性周围循环囊竭，除排除中毒性休克、过敏性休克、心源
7、性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性肝、脾破裂、动脉瘤破裂、胸腔出血等疾病外，还要考虑急性消化道大出血的可能。直肠指检有助于较早发现尚未排出的血便。有时尚需进行上消化道内镜的检查。,(二)出血量的估计 临床上对出血量的精确估计比较困难，出血量达到约5ml时，粪隐血试验可呈现阳性反应。当出血量达50一70ml以上，可表现为黑粪，出血量达300500ml时，可表现为呕血。严重出血者可导致急性周围循环衰竭。如果出血量不超过400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织间液和脾脏贮血所补充，一般无症状。当出血量超过500ml，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压
8、过低等表现。,临床表现与出血量的关系,大便潜血（+）：出血量5ml/天 柏油样便：60ml/天 呕血：胃内积血250-300ml 血红蛋白（Hb）与出血量的关系,(三)出直是否停止的判断 有下列临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理：反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多，粪便稀薄，粪色呈暗红色，伴有腹鸣并亢进；周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善，或虽有好转而又恶化。经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，或稍有稳定后再下降；红细胞计数，血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,(四)出血病因和部位诊断 1病
9、史与体检 2特殊诊断方法,2特殊诊断方法 (1)内镜检查：内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，其诊断正确率达80一94，可解决90以上消化道出血的病因诊断。 (2)X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。 (3)血管造影：选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要作用 (4)放射性核素显像：可起到初步的定位作用。 (5)剖腹探查：各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。术中内镜是明确诊断不明原因消化道出血，尤其是小肠出血的可靠方法，成功率达83100。,治 疗,（一）一般急救措施 绝对卧床休息 镇静 禁食：呕血、食管
10、或胃底静脉破裂 温凉流质或半流质 （二）积极补充血容量,（三）止血措施,口服止血药治疗 凝血酶、去甲肾上腺素 静脉止血药治疗 止血敏、止血芳酸、Vit K1,（四）抑酸治疗,H2受体拮抗剂 雷尼替丁、法莫替丁 泵离子拮抗剂 奥美拉唑,（五）降低门脉压力,垂体后叶素 生长抑素 -受体阻滞剂,（六）三腔二囊管压迫止血,适用：食管胃底静脉破裂出血 胃囊压 50mmHg、食管囊压30-40 时间 24 h 止血者,（七）内镜下止血,内镜治疗方法的选择,食管贲门粘膜撕裂症 Dieulafoy病变 消化性溃疡 胃底静脉曲张 食管静脉曲张 Oddi括约肌切开后并发出血,（1）局部止血药物喷洒止血 5% 孟氏
11、液 凝血酶 立止血,内镜治疗的方法,（2）局部止血方法,1、血管钳钳夹法 2、电凝法 3、微波法 4、热凝头法 5、激光法 6、套扎法,胃镜下血管钳夹法,溃疡灶动脉出血,血管夹,胃角溃疡血管夹出血治疗,血管夹止血治疗,（3）局部注射治疗,硬化剂注射法 酒精注射法 高渗盐水注射法 组织胶（Histoacryl）,十二指肠球部溃疡活动性出血,溃疡活动性出血硬化剂治疗,胃底静脉曲张破裂出血,胃底静脉破裂出血硬化剂治疗,肝硬化胃底静脉出血组织胶治疗,（4）血管套扎止血法,食管曲张破裂静脉套扎出血,食管曲张破裂静脉套扎出血,（八）手术指征,40岁，伴动脉硬化者 出血快，出现休克或反复出血者 6-8 h 输血600 ml, BP、P低， 或再次出血 住院期间发生出血 出血后疼痛不缓解 可疑癌变,
