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1、临床基本沟通技巧 肥城矿业中心医院 张秀泉 内容要点 l概况 l临床沟通技巧的主要内容 （一）基本临床沟通技巧 l观察与倾听技巧 l反应与提问技巧 l肯定与澄清技巧 l非语言交流技巧 （二）综合技巧 l精神检查技巧 l与患者家属协商诊断和治疗、沟通预后的技巧 l劝说无自知力患者接受治疗的技巧 l应对患者关于其他医生诊疗意见的技巧 一、概况 临床基本沟通技巧的重要性和必要性： “全球医学教育最基本要求”的要求交流 和沟通技能是医学毕业生的7个核心能力之一（ 职业价值、态度、行为及伦理；医学科学基础知识；临床技能 ；沟通技能；公众健康及卫生系统；信息管理；批判性思维与 研究）。 与病人建立相互信任
2、的医患关系的需求医 患关系三种基本模式：主动被动模式；指 导合作模式；参与协商模式 社会心理医疗的心身医学问诊模式的 必需系统化整体观。病痛，情感 、家庭、 工作 生活各方面 。 精神疾病的特殊性。 沟通技巧成为精神科医生最重要的临床技 能 精神科沟通涉及患者的情感和个人隐私等 对精神科医生的沟通技能提出了更高，更 全面的要求。 二、临床沟通技巧的主要内容 （一）基本临床沟通技巧 观察仔细观察 倾听专心倾听 有效的临床医生“爱丁堡宣言” （1988 ） 提问敏锐交谈 （世界医学教育大会 ，观察，倾听，提问是医生最基本的沟通 技巧）目前只强调“问”忽视了其他技能。 从上述沟通中获取信息，可见信息
3、来源于言语和非言语两个方面 。 （眼神，手势，身体姿势，面部表情。语音的声调，语气） 基本临床沟通技巧 1、观察与倾听技巧 l观察技巧 观察的作用： a 建立最初级的临床假设性诊断印 象； b 体察、了解患者的心理状态，形成 和作出交流初步方 式。 观察的重要性：易被忽视-漏掉信息 a 掌握具有很高诊断价值的信息，有助于迅速作出诊断； b 迅速判断病情，有助于防范报立行为（自伤、自杀、 冲动等）。 观察与倾听技巧 观察技巧 观察的内容： a 对患者：表情、眼神、姿势、说话方式与交流 方式、穿着、一般状态和意识等； b 对陪伴者：态度、情绪状态、身份等，以便预 防潜在医疗风险。 观察的基本方法：
4、 从第一眼开始 有反应的观察 深入观察 建立假设性诊断印象。 通过询问交流 思考判断 配合其他技巧 观察与倾听技巧 w倾听技巧 倾听的意义：最基本的沟通技巧。但有的医生 表现出不耐烦而被忽视。希望倾听是人性的弱 点，特别是患者，医生是倾诉心理需求者最信 任的倾听者。倾听是建立医患关系最简单也是 最有效的方法，同时也提高问诊的实效性。 倾听技巧 倾听的基本方法： 与观察结合的倾听察言观色；听其言观其色 ； 耐心倾听，有的放矢的插话，禁忌使用权威获胜 （如：我是医生，你要听我的；我懂，还是你懂 等）； 及时应对，应有敏锐的反应和恰当的言语或动作 的反馈； 有体察与思考的倾听，在倾听中体会患者的心态
5、 及言语的潜台词，注意思考讲述中的心理社会因 素与病情的关系，及时发现、确定、鉴别临床症 状。 基本临床沟通技巧 2、反应与提问技巧 l反应技巧 反应技巧也是医生特别是精神科医生的 基本功，反应要灵活、得体、多变和适 时、有针对性，言语、表情、动作一体 协调，既有利于病人，又有利于他人（ 家属、工作人员及医生）。需经长期体 验而悟出。 反应与提问技巧 n提问技巧 提问的目的: 引导说话 澄清症状 提问的方法: 提问的方式： 开放式提问 封闭式提问少用，在交谈后期需快速排除时用 结合式提问常用 一次只问一个问题,目的明确,针对性强 提问灵活,克服刻板公式化,避免“串问式”，采 用自由交谈法和询问
6、法。 基本临床沟通技巧 3、肯定与澄清技巧 l肯定技巧：肯定患者体验和感受的“个人真 实性”。同时也要肯定相应检查结果的“客观 真实性”，从而运用沟通技巧来解释原因， 对感受的“个人真实性”表示理解和同情，对 检查结果的“客观真实性”表现相信和认可。 达到两者的统一，建立信任的基础。 基本临床沟通技巧 3、肯定与澄清技巧 w澄清技巧：是提问技巧为核心的综合技巧。目的 弄清症状的具体性质，或事情的实际经过以及整 个过程中患者的情感体验和情绪反应。 澄清时：少问“为什么？” 多问“感觉怎么样”“什么感觉”“ 说得 详细一点”。澄清结果落在“是”或“否 ”上，不可模棱两可，以便有助于诊断。 基本临床
7、沟通技巧 4、非语言交流技巧 非语言交流技巧不是独立的，而是贯穿 于交流过程中，结合运用于其他技巧中的 。 具体技巧可表现为： w沉默、等待、无声语言：对于不愿说话或不愿暴露 思维症状与体验的患者，恰当的沉默与等待往往比 言语的催促更为有效。 基本临床沟通技巧 非语言交流技巧 l面部表情与眼神语言：这里应为医患双方的面 部表情与眼神。患者对医生的目光和表情变化 的反应，可间接放映出患者许多内心变化的临 床信息：如，惊恐、紧张、躲避等；同样，医 生通过患者的表情与目光，可直接窥视出患者 的内心变化的临床信息。躁狂、抑郁、分裂症 各有不同。 基本临床沟通技巧 非语言交流技巧 n肢体语言：医生的手势
8、、动作、身体姿 势等与言语配合来传达信息或达到言语 直接传达不到的效果和作用。因此，医 生应当善于应用。 基本临床沟通技巧 非语言交流技巧 衣着语言：针对衣着对患者及交谈的影 响而注意。在医院，白大衣有助于明确 医患关系且社会公认，但出诊则不合适 ，对儿童患者也不适宜，色调也要因患 者病情而有区分，整洁、得体、大方应 放在首位。 基本临床沟通技巧 非语言交流技巧 医生的手语言：手可传情，医生主动与 患者握手是友好、关怀、爱护的表示， 同时也是一种无声的心理治疗，温润轻 柔的“触诊”有时可达到“手到病除”的效果 ，如对焦虑、癔症患者，恰当地握着患 者的手进行交谈，有时胜过长篇大论的 言语安慰和保
9、证。 二、（二）综合技巧 1、精神检查技巧：精神检查是精神科医生的 最基本功之一。首先精神科医生症状学知识 、诊断学知识要丰富而牢固，同时沟通技巧 要熟练。在精神检查时，医生以亲切、同情 、耐心的态度来对待患者，消除患者与医生 之间的阻碍，建立较为合作的关系，从而得 到临床上的第一手资料，为诊断提供重要依 据。 综合技巧 2、与患者及/或家属协商诊断和治疗和预后的技巧 w 与患者及/或家属协商诊断和治疗的技巧 为求得患者及家属治疗依从性，达成治疗联盟， 对于精神病患及/或家属需要进行必要的协商诊断和治 疗 。其基本原则和步骤： 了解患者对疾病的看法知己知彼； 肯定患者症状的“个人真实性”和痛苦
10、感； 根据患者的看法和态度，决定协商的方式； 医生说明其诊断依据，与病人家属达成共识； 用通俗的语言对患者的问题予以专业性的解释； 试探患者对于治疗的看法和期望； 说明治疗计划及预后（如实、恰当、留有余地）。 综合技巧 2、与患者及/或家属协商诊断和治疗和预后的 技巧 与患者家属沟通预后的技巧 对预后的期望、判断往往是医患纠纷的起 源之一。也是对患者治疗、学习、工作、经济 、婚姻及家庭影响的重要因素之一。在治疗过 程的前期如不能得到有效的沟通，必然为以后 的治疗、医患关系及患者的学习、工作、经济 、婚姻及家庭留下隐患及不必要的麻烦和负担 。因此，恰当适时的沟通很是必要的。 与家属沟通预后的原则
11、 医生要熟知影响预后的各种因素，如起病年龄、病 前性格、性别、起病形式、起病诱因、症状特点、 病程、首次治疗效果、家族遗传、家庭支持、家庭 社会经济状况，等等以此为依据对患者预后进行充 分估计 根据患者家属的期望，决定和调整沟通的方式与言 语的表达 判断患者家属心理承受能力，选择委婉的方式，又 不至于造成误解和重大刺激 表达委婉，观点明确，但不绝对 留一片阳光与希望，让家属建立配合治疗和保持长 期治疗依从性的信心。 综合技巧 3、劝说无自知力的患者接受治疗的技巧 肯定患者症状的“个人真实性”和感受，使患者感到 被理解，对治疗合作 共情：努力让患者感到医生是为他着想，信任医生， 接受治疗。 找到
12、切入点：患者的痛苦常是最好的切入点，从患者 第一主诉切入。如患者只承认失眠，就从解决失眠 入 手。 运用“善意曲解”，如患者承认“声音让他烦恼”， 则可以告诉他有一种药物可以 屏蔽这种声音，去除烦 恼。避免 演变成骗患者，患者自知力恢复后，能理解 医生，医生能“自圆其说”。 有可能增加辅助治疗的药物，弱化“治疗精神 病”的印象。 综合技巧 4、应对患者关于其他医生诊疗意见的技巧 同一患者，不同医生可能出现不同诊疗意见的 问题，往往会成为医疗纠纷的源头。因此，一位 医德好、有修养、素质高的医生，永远不会说出 对自己同事甚至同行不利的话。 即使同事同行的处理意见确实值得商榷，也 不要评判。这样，不但不会贬低自己，还会受到 患者、家属的尊重和信任。 具体参考步骤： 尽量寻找同事、同行处理意见中你认为正确的和 认同点。 肯定同事、同行处理意见正确一致点，并强调赞 同。 对同事、同行处理意见不一致点，要用情况不同 、时间不同、变化不同、角度不同来解释。 若必须改变同事、同行的处理意见，不应全盘否 定，因为绝对真理没有，任何精神病病因未明， 药物疗效也不是百分之百。 对患者当面诋毁你的同事或说同事诋毁你，此时 应用沉默来应对，然后选择好应对言语，不要陷 入患者设置的陷阱，以免造成不必要的误解，影 响同事之间的关系。
