强制性疗法(CIT)

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1、强制性疗法（CIT） 中国康复站起来QQ群 云南省第二人民医院康复科 潘雷 Introduction to Constraint Induced Movement Therapy CIMT 强制性疗法（ constraint-induced therapy 或 Forced use therapy） 目前主要包括强制性使用运动疗法(CIMT) 、强制性使用言语疗法(CILT)等。 强制性使用运动疗法（ constraint-induced movement therapy，CIMT 或CI），又称 强制性治疗（香港译为束缚引导移动治疗 法），是20 世纪80 年代开始兴起的一种新 的康复治疗方

2、法。 背景 强制性运动的基础研究可以追溯到70 年以 前。 1959年Knapp 等发现猴子切断了单侧脊神 经后根，造成感觉障碍，从而不能正确使 用患肢，反复受到惩罚后遂习惯使用健侧 ，即使后来患侧功能改善也不会使用患侧 。 背景 Edward Taub（CIT的创始人）通过总结当 时的研究，首先提出了“ 习得性废用（ learned nonuse）”的概念，限制未受损的 肢体3 d 后，这种废用是可以逆转的；持续 限制12 周后，这种逆转能持续较长的时 间，这是通过对动物实验得出的对强制性 运动的初步解释。随后大量的研究探讨了 将此方法应用于人类的可行性。 基础知识 习得性废用本质上是行为的

3、，理论上应该独立于 损伤的原因和性质之外，各种损伤后早期都存在 废用强化的可能性。阻断猴一侧前肢的传入神经 几个月后，采用强制装置限制动物的健肢活动明 显地改变了废用的强化过程。 猴子被迫使用无感觉的前肢，这种改变克服了不 使用患肢的习惯，一段时间后，使用患肢的习惯 获得了一定的抗力，就能克服习得性废用，并可 保留较长的时间。 基础知识 卒中后患者经常遗留永久的明显上肢运动 功能障碍，而且运动损害常常是单侧，这 些特点与猴子一侧前肢传入神经切断后的 情况相似。因此，把克服猴子习得性废用 的方法用来治疗人类脑血管病是合理的。 拓展： 既往的研究表明： 中风后大约有85患者伴有上肢功能障碍 (Br

4、oeks JG，et al1999) 。5575患者 在发病后的36个月仍伴有上肢功能障碍 (Kwakkel G，et al1994)上肢完全恢复 功能者仅为1416(Nakayama H，et al.1994）。 基础知识 在开始阶段卒中患者不使用患肢主要与神经损伤 导致运动或感觉功能的抑制有关。 在脑卒中急性期和亚急性期早期，患者尝试使用 患肢往往不成功，而使用健肢常能获得完全或部 分成功。随着时间的延长，患者不使用患肢的倾 向获得了明显的强化，习得性废用得以形成并长 期存在，并无限期掩盖了患肢参与运动活动的潜 能。 基础知识 Sterr 等从神经行为学方面对脑损伤偏瘫 患者的习得性废用进

5、行了分析，发现患者 上肢残余的运动能力和实际使用情况有明 显差异，说明习得性废用广泛存在于慢性 偏瘫患者中，提示这些患者实施CIT 有很 好的提升空间。 基础知识 Taub 等在他们的研究基础上提出了克服习得性废用 的“ 塑形”技术（ shaping technique）。塑形（见后 ），是指一种行为训练方法。训练时，让练习者用患 肢连续地做一刚刚超过现有运动能力的动作或接近一 行为目标，患者要付出相当的努力才能完成，完成后 继续增加任务难度，逐步增加患肢的运动幅度，提高 运动能力。通过塑形训练，结合限制健肢使用，能最 大限度地克服患者的习得性废用。 CIT的实验研究 脑的可塑性和功能重组是现

6、代康复的理论 基础，涉及CIT 的研究之一是研究神经可 塑性与行为的交互作用。 Nudo 等使用皮质内微电极刺激（ICMS ）的方法在成年松鼠猴体内研究了脑损伤 后皮质重组的情况。结果显示，患侧前肢 训练后导致明显的皮质功能重组，特别是 缺血区周围。 CIT的实验研究 Traversa 等和Liepert 等应用局部经颅 磁刺激图探讨了慢性卒中患者在强制性 治疗后脑的可塑性改变。治疗之后，运 动阈值无变化，但运动诱发电位（MEP ）波幅明显增高，皮质运动输出区扩大 ，兴奋区重心转移，提示手皮质运动区 的兴奋性升高和临近中枢的再募集，这 和瘫痪肢体运动功能的提高一致。 CIT的实验研究 Levy

7、 等和Schaechter 等应用功能性磁共振（ fMRI）研究了强制性治疗后脑功能重组情况。患 手作对指运动，治疗前仅在患者病变侧半球内出 现散在的激活点。治疗后，在病变的边缘可见大 量的激活区，而且在同侧感觉运动区、辅运动区 、运动前区，甚至病变对侧都可见到广泛的激活 区，提示强制性治疗能明显促进脑损伤后的功能 重组。 Kopp 等对CIT 治疗患者引进了稳态运动皮质电位 （ SMRCP）的脑电分析，治疗后3 个月，发现 患肢的同侧运动皮质也被征募来控制患肢的活动 。 CONSTRAINT-INDUCED MOVEMENT THERAPY: SOME THOUGHTS ABOUT THEO

8、RIES AND EVIDENCE. Johanna H. van der Lee. J Rehabil Med 2003; Suppl. 41: 41-45 Motor Recovery and Cortical Reorganization after Constraint- Induced Movement Therapy in Stroke Patients: A Preliminary Study .Judith D. Schaechter, Eduard Kraft etc. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2002 16(4):1-1

9、3 拓展：卒中后上肢功能的恢复一般较下肢差，著 名的Copenhagen中风研究表明：上肢功能恢复 的最佳时间应在发病11周内，过了11周上肢功能 几乎不可能再恢复。整体上在发病后的5个月后就 不再有运动恢复了(Jorgensen HS et al.1995) 拓展： 目前占主流的中风康复方法（传统康复方法及 NDT）在随机对照研究中并未被发现其有效性。 （日本脑脑卒中治疗疗指南 2004） （Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack ,ESO 2008） （Clinical Gui

10、delines for Stroke Rehabilitation and Recovery, Australasian,2005) (National clinical guidelines for stroke,England,2004) 多项关于NDT和CIMT对于上肢功能的对照研究提 示，CIMT对于上肢功能的改善优于NDT。 强制性运动疗法的出现挑战了上肢功能5月 后后不再恢复的观点，大量临床研究证明 ，在卒中后运动功能恢复的平台期（一般6 12 个月）后实施强制性治疗，仍能显著 提高卒中患者上肢的运动功能。 CIMT的临床研究 van der Lee 等在他们对66 例慢性脑卒中患

11、 者的随机单盲对照研究中，应用上肢动作 研究试验（action research arm test，ARA ）和运动活动记录表（motor activity log， MAL）作为观察量表，结果显示，治疗组 比对照组（双侧肢体训练组）在上肢灵活 性和使用频率方面差异有统计学意义。 CIMT的临床研究 Stephen J. Page等人对6例CVA病后26 月的患者进行CIMT的随机对照研究发现， 与传统作业治疗方法（TR）和无治疗（ CON）比，CIMT能明显改善上肢功能。 Modified constraint induced therapy: Arandomized feasibility

12、and efficacy study. Stephen J. Page, PhD; SueAnn Sisto, PhD, PT etc.Journal of Rehabilitation Research and Development Vol. 38 No. 5, September/October 2001 Pages 583(R)C59 Cincinnati Childrens Hospital Medical Center 2009年在其网站上公布了关于脑损伤儿童（包括 CP、TBI等）使用CIMT的指南，该指南遵循了循 证医学证据。 Evidence-Based Care Guide

13、line for Pediatric Constraint Induced Movement Therapy. Cincinnati Childrens Hospital Medical.2009 http:/www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health- policy/ev-based/default.htm 目前相关指南对CIMT的说明 2004日本脑卒 中指南康复部 分。证据截至 2000年，原文 见： http:/www.jsts.gr.jp/jss08.html 目前相关指南对CIMT的说明 2005年美国退伍军 人事务部/国防部发 布

14、成人脑卒中康复 指南（研究期限至 2002，原文见 Stroke,2005,36:10 0-143） 目前相关指南对CIMT的说明 ESO 2008年 缺血性卒中和 短暂性脑缺血 发作处理指南 ，证据截至 2007年12月 。原文见： http:/ www. esostroke. org CIMT患者入选标准 强制性使用运动疗法治疗的入选标准尚未有统一的规定。 目前比较公认的CIMT 介入的基本标准是：轻到中等程度 脑损伤的偏瘫患者，手腕能主动背伸至少20 度，除拇指 外至少有其他两指背伸10 度。 这个标准是由Wolf 和Binder-MacLeod从肌电生物反馈研 究中得来的，按这个标准，

15、估计只有20% 25%的卒中 患者上肢功能能恢复到这种水平。扩大入选范围的最低标 准是腕背伸10 度，拇指外展10 度，至少有其他两指背伸 10 度。 同时还要除外严重的心肺和其他脏器疾病，没有明显的平 衡问题，没有严重的认知障碍和严重的失语症。这些条件 看起来是用CIT 或其他治疗重新获得重要功能的重要条件 。 治疗方案 治疗方案：强制性治疗的治疗方案主要包 括三个方面： （1）限制健肢的使用； （2）集中、重复、强化训练患肢； （3）把训练内容转移到日常生活中去。其 中集中、强化训练患肢是主要的治疗因素 。 治疗方案 使用休息位手夹板或塞有填充料的手套限制健手 的使用，同时使用吊带限制健侧

16、上肢的活动。 强制用手夹板或手套应在患者90%的清醒时间使 用，仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和 安全的活动时才解除强制。 强制用手夹板或手套一般用易开启的尼龙搭扣固 定，以便让患者本人在紧急情况下（如摔倒后） 能自行解除，对患者的安全问题给予特别的关注 。 每天强化训练患肢6 h，每周5 天，连续两周。 治疗方案 Taub 和Wolf在前期的研究中形成了大约60 个塑 形任务。每一任务都有具体的动作描述、反馈变 量、动作训练目的和潜在的难度增加方法。根据 每个患者功能缺损情况，来选择不同的塑形任务 ，制定个体化的训练方案。 训练内容的设计要紧密结合日常活动，在日常活 动时间，鼓励患者进行实际的功能任务练习，有 研究表明，持续的家庭练习对维持和进一步提高 临床训练效果很重要。 注：选择塑性任务的依据： 所选动作能够纠正患者最明显的运动 缺陷； 所选动作