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1、第四届天津心脏高峰论坛（冬季） 第三届晋冀鲁豫京津心脏联盟学术会议 2015.12.26-12.27 天津医科大学 天津市心脏学会（THA）主办 护理专场 天津市级继续教育项目-心血管患者在院与出院前规范化健康教育护理培训班 天津医科大学 护理学院403会议室 2015年12月26日 下午13：30-17:00 主办：天津市心脏学会（THA） 协办：天津市心脏学会护理专业委员会 2015年 心肺复苏 指南解读 心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最 危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然 停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主 呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有 效救治，常致患者即可死亡，即
2、心脏性猝死 （sudden cardiac death,SCD）。 我国SCD的发生率为每年41.84/10万 （0.04%），以13亿人口推算，我国每年发生 SCD54.4万例。即使在美国，SCD抢救成活率 仍小于5%。 心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）是针对心跳、呼 吸停止所采取的抢救措施。即用按压心脏的方法形成暂时的人工 循环并并恢复自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸达 到恢复、苏醒和抢救生命的目的 主要包括： 1、基础生命支持（basic life support , BLS） 2、高级心血管生命支持（advanced cardio
3、vascular life support,ACLS） 心肺复苏术CPR CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟 90% 4分钟内 60% 6分钟内 40% 8分钟内 20% 10分钟内 0% 心脏骤停分类 1心室颤动 （VF）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高 2无脉室速 （pulseless ventricular tachycardia） 3心搏停顿 （Asystole）多见于麻醉、手术意外和过敏休克 其心脏应激性降 低，复苏成功率低 4心电机械分离 （pulseless electrical activity）常为终末期心脏病 心肺复苏的发展历史 1950 1960 2000 2005
4、2010 1985 1966 美国的Peter Safar和Elam 医生开始采 用人工呼吸 来复苏病人 封闭式胸部 心脏按压与 人工呼吸相 结合，心肺 复苏术诞 生 ZOLL提出电 击除颤，和 人工呼吸胸 外按压构成 了现代心肺 复苏术 强调了心肺 复苏术中脑 和神经系统 功能的恢复 ，诞生了心 肺复苏的新 标准 发展为心肺 复苏学，每 隔5年更新 心肺复苏指 南 2016美国心脏协会心肺复苏及心 血管急救指南 心肺复苏2011中国专家共识 2015年10月15日，新版的美国心 脏学会CPR和ECG指南隆重登场， 时隔5年，AHA对CPR进行了1个关 键问题及要点更新： 1、完善救治体系 急
5、救系统分类：SPSO 架构 过程 系统 结果 人员 操作规范 项目 满意度 培训 政策 组织 设备 程序 文化 架构过程 系统 患者 预 后 质量 安全 持续质量改进 综合、合作、衡量、基准确立、反馈 2.生存链【一分为二】 院内心脏骤停（IHCA）与院外心脏骤停（OHCA ）生存链 院内心脏骤停 高级生命维 持和骤停后 护理 快速除颤 及时高质量 心肺复苏 识别和启 动应急反 应系统 检测和预 防 院外心脏骤停 识别和启 动应急反 应系统 及时高质量 心肺复苏 高级生命维 持和骤停后 护理 基础及高级 急救医疗服 务 快速除颤 （三）确定研究方法和研究对象 1.研究方法和研究对象： 现况调查
6、：（无需研究假设和不设对照；抽样调查抽样必须随 机化，样本必须足够大） 病例对照研究：（病例和对照，代表性，可比性，匹配） 队列研究：（暴露组和对照、代表性、可比性） （1）现况调查： 影响因素预计的患病率高低或标准差大小； 对研究结果准确性（值）要求； 容许误差的大小。 计量资料（均数）样本大小估计公式： d-容许误差 s-标准差 计数资料（率）样本大小估计公式： P-患病率 Q=1-P （2）病例对照研究 影响因素：1.对照组或人群暴露率（P0）； 2.病例组暴露率（P1）或OR； 3.值； 4.把握度（1-）。 （3）队列研究 影响因素：1.非暴露人群或一般人群的发病率（P0）； 2.暴
7、露人群发病率（P1）或相对危险 度（RR）； 3.值； 4.把握度（1-） （四）资料收集 1.确定研究因素； 包括：人口学资料、疾病指标、相关因素（暴露）。 调查表（又称问卷，questionnaire） 2.资料收集方法： 面访、信访、电话访问、网络调查、自填问卷、体检、实验 室检查等。 3.培训调查员及质量控制； 标准化、预调查、抽样检查、复查等。 病历简介 患者张某，男，66岁，主因间断下肢水肿三个月于2015.8.29入肾 内科治疗 查体：T:37.1，HR：116bpm，R：18次/分，BP：130/80mmHg ，心肺（-），肝脾未及，双下肢指凹性水肿 化验检查：尿常规：蛋白3，
8、血钾：3.4mmol/L，肝功能： 69.3umol/L 心电图：窦性心动过速、预激综合征、无STA-T变化，HR： 116bpm 术后治疗 患者PCI术后转入CCU，仍处于昏迷状态，间断躁动，继续呼吸机辅助呼吸 心电、血压及血氧饱和度检测 替格瑞洛180mg。阿司匹林30mg鼻饲 替罗非班0.05ug/kg/min输注4小时后停用 低分子肝素皮下注射 胺碘酮静点 多巴胺强心、升压 持续水化治疗 奥美拉唑抑酸 甘露醇降颅压、呋塞米利尿、纳洛酮保护脑细胞 冰帽降温脑保护 电气褥预防压疮 CPR护理 执行C-A-B的抢救顺序，尽早电除颤 迅速予高级生命支持 迅速建立2条近心端静脉通路，准确执行医嘱
9、给药 抢救团队之间的紧密配合 CPR注意事项，尽可能使用双向波除颤器除颤 随时密切观察病人的神志、生命体征变化 关注复苏相关并发症，如误吸、胸骨肋骨骨折、临近脏器损伤等 血栓并发症的观察与预防 患者CPR复苏术后、支架植入术后、肾病综合征均易并发血栓，且术前应 用激素、环磷酰胺药物等可引起血液高凝状态。患者术前意识不清，未 能口服阿司匹林、瑞比格雷抗凝，为血栓高危病人 对策 术中冠状动脉内推注负荷量替罗非班两次，总剂量1.4mg，并 0.05ug/min/kg持续静点。 即可予替格瑞洛180mg，阿司匹林300mg鼻饲，此后予替格瑞洛90mgBID ，阿司匹林100mgQD，并联合低分子肝素抗
10、栓、抗凝治疗 密切观察消化道反应、注意有无呕吐症状，必要时予追加抗血小板药 严密观察心电监测，注意心电图ST-T的改变 注意双下肢皮温、颜色及有无肿胀，术后12小时撤除弹力绷带，给与患 者被动肢体活动，预防下肢静脉血栓形成 预防出血 延长静脉取血及注射部位的按压时间至10分钟以上 警惕消化道出血，注意有无血尿、便血、呕血等 停用阿司匹林，改用西洛他唑抗凝，注意监测凝血结果 注意穿刺点、注射局部出血，观察皮肤、黏膜有无淤斑 警惕颅内出血，注意有无剧烈头痛、呕吐、眼底出血 对比剂肾病的预防 术前评估患者肾功能，术中根据血肌酐计算对比剂用量，最大剂 量=5（ml）*体重（Kg）/血清肌酐 术中选用等
11、渗对比例 严格控制对比剂用量（110ml） 术后即可予0.9%氯化钠1ml/Kg/h持续静脉泵入水化治疗，并根据 肾功能结果判定治疗时间 监测术后24、48/72小时肾功能变化 准确记录液体出入量，术后4小时尿量达1000ml以上 24小时肾功能正常，停水化 护理 并发症的观察与预防 呼吸机相关 呼吸机相关性肺炎 感染 导管堵塞 气压伤 心脏疾病相关 心律失常 心力衰竭 栓塞 心脏破裂 乳头肌断裂 导管相关（CVC、尿管、 胃管） 导管血液相关感染 静脉血栓栓塞 导管堵塞 气栓 呼吸机相关性肺炎预防 头部抬高30-45，避免反流 严格无菌操作 护士严格落实手卫生 及时吸痰，清理分泌物，保持呼吸
12、道通畅 气道湿化非常重要 保留胃管，警惕食物反流至吸入性肺炎 周围环境的消毒，通风 保持口腔、皮肤清洁、舒适 预防感染 高举平台法妥善固定管路 落实预防管路相关性感染的各项措施 中心静脉导管敷料24-48h更换，严格无菌操作 集尿袋低于膀胱水平，及时倾倒尿液，避免反流 每天外阴擦洗2次 监测体温变化，4次/天，注意观察有无感染征象 营养支持 适应症： 术后气管插管，处躁动状态，不能自主进食 肾病综合征合并低蛋白血症 营养支持途径 白蛋白20g静点qd*3，纠正低蛋白血症 鼻饲饮食：150-200ml/次tid 场外营养支持，总热量20-25kcal/kg/d,分别计算出糖（占50%-60% ）
13、、蛋白质（15%-20%）、脂肪（占20%-30%）的量，撤除呼吸 机后停用场外营养支持 脱机后2小时即鼓励患者进食，由流质-半流质-软食-低盐低脂并优 质白蛋白饮食 营养支持 经CVC输入肠外营养液的护理要点： 现用现配，24小时内输完，暂不用保存在4冰箱 匀速输入（12-16h） 单独通道，不应加入其他药物 并发症的观察与预防：代谢并发症、消化道并发症、肝胆系统并 发症等 监测液体出入量 监测血糖，同时单独通道输入胰岛素 体会与思考 心脏性猝死:是指由于心脏原因所致的 突然死亡。表现为突然意识丧失，在 急性症状出现后1小时内死亡。据统 计91%以上的心脏性猝死是心律失常 所致。 体会与思考
14、 早期识别心脏性猝死的高危病人 掌握抢救时机，黄金4分钟。每延迟1分钟，抢救成功率下降7- 10%。及早救治，时间就是生命。黄金4min，从猝死至首次放电 时间3 危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险 （%） 低危881188 心源性猝死的风险预测及防治 病例1 患者男性，20岁，学生，2011年1月11日主因“反复发作意 识丧失4月余”就诊，14:30携Holter监测返校。从下午开始发现大 于2秒的长间歇64次，2011年1月12日凌晨2:49出现长达17.23秒的 长间歇，电话通知患者，嘱咐再有人的陪同下接受急诊入院治 疗。 心源性猝死的风险预测及防治 病例2 患者男性，77岁，主因“慢性咳喘40年，加重15天”入院， 既往有冠心病、高血压病史，2011年4月16日18:05iHolter提示心 脏停搏长达48.9秒，立即与相关科室医护人员取得联系，成功救 治病人。 心源性猝死的风险预测及防治 七、心源性猝死的防治 1.强调预防：识别与针对高危人群 2.采取有效措施控制危险因素 3.预见性防御措
