周围神经损伤的康复1.

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1、周围神经病损的康复周围神经病损的康复 周围神经病损的康复周围神经病损的康复 男性，20岁，尺桡骨骨折夹板固定，8小时后前 臂肿胀，36小时后行前臂筋膜间隙切开减压。 图为伤后1年，前臂缺血挛缩畸形 。 周围神经病损的康复周围神经病损的康复 男性，20岁，尺桡骨骨折夹板固定，8小时后前 臂肿胀，36小时后行前臂筋膜间隙切开减压。 图为伤后1年，前臂缺血挛缩畸形 。 正中神经损伤 传教士手畸形机理：（高位） 1. 拇长屈肌腱; 食、中指指深屈肌腱瘫 痪 2. 环、小指指深屈肌腱正 猿手畸形机理：（腕部） 1. 大鱼际肌瘫痪手掌扁平 2. 拇长屈肌腱功能正常 3. 食、中、环、小指指屈深肌腱正常 感

2、觉障碍：桡侧掌面三个半手指 周围神经病损的康复周围神经病损的康复 尺神经损伤 运动障碍：爪形手畸形；夹纸试验阳性 感觉障碍：尺侧掌面一个半手指 爪型手形成机理： 1. 环、小指指深屈肌腱功能正常 2. 骨间肌、蚓状肌功能障碍屈MP、伸 PIP不能 3.小鱼际肌瘫痪尺侧手掌扁平 周围神经病损的康复周围神经病损的康复 男，50岁，上臂外伤致肱骨干骨折，在外院手术，术后 垂腕畸形，术后4个月，上臂畸形，X线示内固定松动 ，骨不连，桡神经瘫痪。 桡神经损伤 桡神经 1. 锐器伤、嵌压伤 2. 支配手外肌 3. 运动神经为主, 手术效果好 主要畸形：垂腕、垂指畸形 概述 定义：是指周围运动、感觉和植物神

3、经的 结构和功能障碍。 造成周围神经损伤的原因很多，其中开放 性损伤、牵拉伤和骨折脱位造成的损伤是 临床上最常见的神经致伤原因。 习惯上将属于炎症性质的称为神经炎，将 受外力作用而发生损伤的称为周围神经损 伤，将由于营养、代谢障碍、中毒等所致 的称为周围神经病。 概述 周围神经病损一般可分为周围神经损伤（ peripheral nerve injry）和神经病（ neuropathy）。 n周围神经损伤又分为神经功能失用、轴索 断裂、神经断裂。 概述 周围神经损伤的分类按Seddon方法： 神经失用：神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显， 电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫 痪

4、，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以 恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经， 需复位或手术解除神经压迫。 轴突断裂：神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变 ，临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所 致，多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。 但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如 产伤或外伤，恢复较差。 神经断裂：神经完全断裂，临床表现为神经束或神经干完 全断裂，或断裂间隙有瘢痕组织充填，手术缝接后神经 可完全或部分恢复功能。 病理生理 周围神经由神经细胞（神经元） 、雪旺 细胞（Schwanns cell）、结缔组织、血 管、淋巴管以及特殊支持细

5、胞组成。 雪旺细胞包绕轴突形成神经纤维。上万条 纤维集中在一起形成神经束，一个或数个 神经束由结缔组织联系在一起，就组成了 周围神经。 从功能上看，周围神经多为混合性神经， 即含有感觉纤维、运动纤维、植物神经纤 维。 病理生理 1.原发性改变 瓦勒氏变性 轴索变性 节段性脱髓鞘 神经纤维受损中断、远端轴索和髓鞘发 生变性、碎裂，为雪旺细胞和巨噬细胞 吞噬破坏 由感染、中毒等引起轴索变性、断 裂，髓鞘相继崩解 沿神经纤维有长短不等的节段髓 鞘破坏，但轴索保持完好 2.继发性改变 软组织变化 骨的变化 概述 成功的神经再生条件 有一定数量的神经元存活 再生的轴突必须生长足够的距离，穿过受 损的部位

6、，形成解剖再生； 再生的轴突必须定位于合适的靶细胞，形 成功能性连接； 概述 按Sunderland分类(1968)可将周围神经损伤分为5 度： (1) 第一度损伤：暂时性神经传导功能中断，神经 纤维的连续性保持完整，神经损伤的远段不出 现Wallerian变性， 其功能可于34周内很快地获得完全恢复。 (2) 第二度损伤：轴突中断，但周围的结构保持完 整，损伤轴突远段出现wallerian变性，不损伤 神经内膜管的完整性。 出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区感 觉消失，运动肌麻痹、萎缩。 可自行恢复，预后良好，轴突每日以12mm 的再生速度向远瑞生长。 概述 3) 第三度损伤： 轴突断裂

7、，损伤神经纤维远段发生 Wallerian变性，神经内膜管遭到损伤、不完整；神经束 的连续性仍保持 完整。 可自行恢复，但神经纤维数量有所减少，导致功能上 并不能完全恢复。 (4)第四度损伤：神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神 经外膜亦受到破坏，但神经干的连续性保持完整。损伤 神经远段仍发生Wallerian变性。再生轴突受阻，或走上 “迷路”。只有很少的轴突能到达神经末梢区域，形成有 用的连接。 需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。 (5)第五度损伤： 整个神经干完全断裂，断裂两端完全分 离，或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连。 支 配的运动肌、感觉神经和交感神经功能丧失。 需

8、通过手术修复。 周围神经病损的临床表现 n运动障碍-驰缓性瘫痪 、萎缩 、肌张力降 低 n感觉障碍-消失或减退、感觉过敏，主官 麻木自发疼痛 n反射障碍-腱反射或消失 n自主神经功能障碍：皮肤发红或发绀，皮 温低，无汗少汗或多汗，指（趾）甲粗糙 或变脆。 周围神经损伤的康复评定周围神经损 伤.doc u运动障碍评定:MMT、ROM、上下肢功能评定 u感觉障碍：感觉检查 u反射障碍：肌腱反射检查 u自主神经功能障碍：出汗试验 u日常生活活动能力的评定：ADL、功能独立性 评定（FIM）家庭、职业等社会环境的调查 、生活满意度的调查 u电诊断检查：神经肌肉电图检查、神经传导速 度测定等。 周围神经

9、损伤的康复评定 肌力评定（第三章第一节） 1912年Lorett提出的六级评定标准： 0 级：肌肉无任何收缩 1 级：有肌纤维收缩，但不能产生关节运动 2 级：产生关节运动，不能抵抗重力 3 级：可抵抗重力，但不能抵抗阻力 4 级：对抗部分阻力，但肌力较正常差 5 级：正常肌力 周围神经损伤的康复评定 关节关节活动度检查 周围神经损伤.doc 患肢周径的测量 运动功能恢复等级评定： 周围神经病损后运动功能恢复评定表周围神经 损伤.doc 周围神经损伤的康复评定 感觉功能评定 周围神经损伤后，其分布区的触觉、痛觉 、温度觉、振动觉和两点辨别觉可完全丧 失或减退。 在神经不全损伤的情况下，神经支配

10、区的 感觉(触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两 点辨别觉)丧失的程度不同。 在神经恢复过程中上述感觉恢复的程度也 有所不同。 周围神经损伤的康复评定 感觉检查包括： 浅感觉：痛、温、触 深感觉：关节位置、震动、压痛 复合觉：数字识别、两点辨别、实体 主观感觉异常：异常感觉、感觉倒错 周围神经损伤的康复评定 感觉检查 不同感觉神经有其特定的支配区，但 有交叉支配现象。神经受损后，感觉消失区往 往较实际支配区小，且边缘有一感觉减退区。 感觉功能的测定，除了常见的用棉花或大头针 测定触觉痛觉外，还可做温度觉试验、Von Frey单丝压觉试验、Weber二点辨别觉试验、 手指皮肤皱折试验、皮肤定位觉、皮肤

11、图形辨 别觉、实体觉、运动觉和位置觉试验、Tinel征 检查等。 周围神经损伤的康复评定 神经干叩击试验(Tinel征)： 神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经 纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复， 近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断 端，可出现其分布区放射性疼痛，称为 TineL征阳性。 可以判定断裂神经近端所处的位置和测定 神经再生的进度。 周围神经损伤的康复评定 1954英国医学研究会感觉神经功能评定： S0：神经支配区感觉完全丧失 S1：深部痛觉存在 S2：有一定的表浅痛觉和触觉 S3：浅痛触觉存在，但有感觉过敏 S4：浅痛触觉存在 S5：除S3外，有两点辨别觉(711mm) S6：

12、感觉正常，两点辨别觉6mm，实体觉存在 周围神经损伤的康复评定 根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。 常见的神经反射周围神经损伤.doc 周围神经损伤的康复评定 自主性神经功能评定 发汗试验：包括Minor淀粉-碘试验，茚三酮（ninhydrin）试验 血管舒缩功能、出汗功能和营养性功能发生障碍。 开始时：出现血管扩张，汗腺停止分泌，因而皮肤温度升高、潮 红和干燥。 两周后：血管发生收缩，皮温降低，皮肤变得苍白。 营养性变化：皮肤变薄、皮纹变浅、光滑发亮，指甲增厚并出现 纵形的嵴、弯曲和变脆，指腹变扁，由于皮脂分泌减少，皮肤干 燥、粗糙，有时皮肤可出题水疱或溃疡。 周围神经损伤的康复评定 碘淀

13、粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后 涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当 运动使病人出汗，出汗后变为兰色。 茚三酮（Ninhydrin）指印试验；将患指或趾在 干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按） 。用铅笔画出手指足趾范围，然后投入1%茚三 酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指 纹。用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。因汗 中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。通 过多次检查对比，可观察神经恢复情况。 周围神经损伤的康复评定 神经电生理评定 电诊断是指用电学手段诊断疾病。 包括：1）肌电图 2）神经电图 3）诱发电位 4）低频电刺激诊断 u应用不同物理参数的电刺激来判明神经或肌肉 的

14、功能状态， 目的：在于了解运动神经元和肌肉的功能状态 ，判断下运动神经元疾病的程度与范围及其恢 复情况。辅助临床对神经系统或肌肉系统某些 疾患作出诊断。 周围神经损伤的康复评定 直流感应电测定：又称古典式电诊断，是 用直流电和感应电来测定神经肌肉兴奋性 的一种定性检查方法。 1. 仪器 2. 检查方法 3. 生理基础-神经肌肉均具有兴奋性 正常：神经兴奋性肌肉兴奋性 神经损伤早期： 肌肉兴奋性神经兴奋性 神经损伤晚期：兴奋性消失 周围神经损伤的康复评定 强度时间曲线检查：强度时间曲线能比较精确定量 测定组织兴奋性。实验证明，引起组织兴奋的电刺激， 不仅与电流强度有关，而且同刺激时间也有关系。某

15、一 刺激强度需要一定的刺激才能引起兴奋。将恰好能引起 肌肉收缩反应的一些强度时间关系，用座标表示，并 连成线，这就称为强度时间曲线。 1. 仪器 2. 检查方法 3. 生理基础- 4. 观察指标：曲线（左移、右移、弯折） 时值 （二倍 基强度） 最短反应时。 周围神经损伤的康复评定 只检测肌肉，在肌肉运动点刺激根据刺激时间、刺激强度 观察不同反应曲线 正常曲线特点 斜度小，平滑，上升部分偏左，阈值普遍较低，在0.1 100ms范围内均有反应。 肌肉部分失神经特征- 阈值较高 曲线抬高 曲线右移弯折 肌肉完全失神经支配特征 位置显著右移 阈强度明显升高 斜率没有突变曲线光滑。 周围神经损伤的康复

16、评定 强度-时间曲线检查 应用价值： 1) 损伤程度判定 强度时间曲线较直流感应电检查敏感在 支配肌肉的神经纤维有1030变性时即可检 查出异常。但较肌电图差。肌电图可检出5以 上有变化。 2) 恢复程度的判定 3) 对康复的指导意义 周围神经损伤的康复评定 肌电图：肌电图是研究运动单位的电活动 和测定运动系统功能的一种手段 方法 1) 插入电位 2) 电静息 3) 肌肉随意收缩 周围神经损伤的康复评定 肌电图 1）肌电图可以显示这个系统中各个不同环节的损 害。 上运动神经元（大脑皮质，脊髓，椎体束和椎 体外系等）；下运动神经元（前角细胞和神经 轴索）；神经-肌接头及肌肉。 2）鉴别神经源性和肌原性肌萎缩 3) 早期诊断神经或肌肉病变 4) 预测神经外伤的恢复，协助制定正确的神经肌 肉诊疗计划，但肌电图不能确定病因 神经传导速度测定 是应用一定