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1、<p><p>&lt;p&gt;&amp;lt;p&amp;gt;&amp;amp;lt;p&amp;amp;gt;一、定义 n医院获得性肺炎（HAP）患者住院期间发生的肺实质感染 ，指入院时既不存在，也不处于潜伏期的感染.包括呼吸 机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。 n呼吸机相关性肺炎（VAP）气管插管或气管切开患者在接 受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的 肺炎，仍属VAP n卫生保健相关性肺炎：1、最近90天内住院超过2天；2、 居住在护
2、理之家或长期护理机构者；3、接受透析治疗者 ；4、接受家庭输液治疗（抗生素）；5、接受过伤口处理 者；6、家庭成员携带多耐药菌者。 n目前认为，在医院获得性感染（包括医院获得性肺炎、血 源性感染、泌尿系感染、外科伤口感染、导管相关性感染 ）所致死亡中，医院获得性肺炎是主要死因。 呼吸机相关性肺炎的诊断 n一、依据病史（机械通气48小时以上，有 危险因素）、体格检查和X线胸片判断是否 存在肺炎。 n二、明确感染的病原微生物 呼吸机相关性肺炎的诊断 n临床诊断标准。 n1胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴 影。 n2如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP： (1)体温38或10&am
3、p;amp;amp;amp;#215;109L或1+=1分+革兰染色发现相同致病菌1+=+1分 n总分为12分，机械通气情况下临床肺部感染评分6分提示存在呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺炎病原学诊断方法 n1、气道内吸引； n2、经纤维支气管镜方法采样，如支气管镜肺泡灌 洗、保护性毛刷； n3、血培养和胸腔积液培养； n4、经纤维支气管镜肺活检和开胸肺活检 n5、尸检； n6、其他，如盲法保护性毛刷、盲法支气管肺泡灌 洗等。 n前三项临床常用 nETA（气管导管内吸引）常以定量培养分离 细菌菌落计数105CFUml为阳性阈值 PSB（经气管镜保护性毛刷）以定量培养 分离细菌菌落计数103 CF
4、Uml为阳性 阈值 BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）以定量培 养分离细菌菌落计数104CFUml为阳性 阈值 推荐：与推荐：与ETAETA相比，相比，PSBPSB和和BALBAL取气道分泌物用于诊断取气道分泌物用于诊断VAPVAP的准确性更高的准确性更高 但与上述有创检查方法相比，但与上述有创检查方法相比，ETAETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。 合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆 菌 n1、非多重耐药鲍曼不动杆菌感染： 可依据药敏结果选用 内酰胺类抗生素 n2、多重耐药鲍曼不动杆菌感染：依据药敏寻找头孢哌 酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯
5、类抗生素，可联 合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮 。 n3、广泛耐药鲍曼不动杆菌感染：常用两联或三联。两联 方案1、舒巴坦含舒巴坦的复方制剂为基础的联合米诺环 素、多黏霉素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类；2、以多黏 霉素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类；3、 以替加环素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯 类、多黏霉素E、喹诺酮类 、氨基糖苷类。三联方案： 含舒巴坦复方制剂+多西环素+碳青霉烯类；亚胺培南+利 福平+多黏霉素或妥布霉素 合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆 菌 n全耐药鲍曼不动杆菌 常需通过联合药敏筛选有效的抗菌 药物联合治疗。 n多重耐药细菌(multi-drug resistan
6、t bacteria MDR) ：多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或 以上耐药。 n.广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几 乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感 ，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。 n泛耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)：泛 耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏 阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐 药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部 抗菌药物耐药 呼吸机相关性肺炎的
7、非抗生素防治 集束化措施 n机械通气患者的VCB最早由美国健康促进研究所 (IHI)提出. nIHI的VCB主要包括以下4点：(1)抬高床头保持 半卧位（300-450）；(2)每日唤醒和评估能否脱 机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血 栓。 n许多新的措施因可降低VAP发病率而被加入到 VCB中，包括口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝 水、手卫生、戴手套、翻身、控制血糖在 8.3mmol/L以下、洗必泰口腔护理等. n可根据本单位具体情况和条件，制定适合自己有 效、安全并易于实施的VCB n胃是口咽部革兰氏阴性定植菌的主要来源。 n健康人胃PH低于2，基本无菌。当胃PH大于4， 微生
8、物在胃内大量繁殖。当PH大于6，胃液内菌 落可增至107CFUml以上，成为细菌侵入下呼 吸道的潜在感染源。因此，避免使用抑酸药，避 免胃液PH值升高，有助预防呼吸机相关性肺炎。 n预防应激性溃疡：目前预防应激性溃疡的药物主 要有胃黏膜保护剂(硫糖铝)和胃酸抑制剂(抗酸剂 、质子泵抑制剂和H受体拮抗剂) 湿化器类型对VAP发生的影响 n加温湿化器HHS是以物理加热的方法为干燥气体提供适当 的温度和充分的湿度，为主动湿；热湿交换器HMEs是模 拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用 呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动 湿化方式。 n近年来的研究认为，两种湿化方式对VA
9、P的发病无明显影 响，甚至使用HHs的VAP发病率会更低。多篇Meta分析 显示，应用HMEs与HHs间VAP的发病率差异无统计学意 义，且对患者的总体病死率、ICU留治时间、机械通气时 间及气道阻塞发生率亦无影响。 n因此，目前不建议使用热湿交换器防治呼吸机相关性肺炎 。 降钙素原是否可以用于VAP的诊断 目前认为血清PCT0.25mg/L可视为呼吸机相关性 肺炎和开始抗菌药物治疗的辅助指标。 n血清PCT90% nX线胸片进展迅速，呈现多叶肺叶或肺部空洞形 成 n严重全是感染表现，伴有低血压和（或）器官功 能障碍： n休克 需要升压药维持4小时以上；尿量20ml/ 小时或总尿量80ml(除
10、非另有病因)；急性肾衰 竭需行透析治疗。 多耐药革兰氏阴性杆菌 n常见的多耐药革兰氏阴性杆菌主要有铜绿 假单胞菌、不动杆菌（鲍曼不动杆菌等） 、产超广谱-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌 、产诱导 酶细菌、嗜麦芽窄食单胞菌。 n1.铜绿假单胞菌是医院 获得性肺炎最常见 的多耐药病原菌。国外资料研究铜绿假单 胞菌对-内酰胺类、碳青霉烯类 、氨基糖 苷类、氟喹诺酮类 耐药呈增加趋势 。 n2.不动杆菌（鲍曼不动杆菌）对大多数抗 菌药物、包括氨基糖苷类、喹诺酮类和广 谱-内酰胺类抗菌药都耐药。 n2005美国胸科协会和美国感染病协会的医 院获得性肺炎指南推荐用多黏霉素E治疗碳 青霉烯类 耐药的不动杆菌 n3
11、.产超广谱-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌肺炎克 雷伯菌和大肠埃希菌最常见。超广谱-内酰胺酶 可以被克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦多抑制。 n4.产诱导 酶细菌 诱导酶是染色体介导的头孢菌 素酶，称I类酶，又称诱导酶。治疗药物仅能选 择碳青霉烯类和第四代头孢菌素。 n5.嗜麦芽窄食单胞菌 是非发酵菌，临床使用复方 磺胺嘧啶、米诺环素、左氧氟沙星作为药物治 疗的选择。 多耐药革兰氏阳性球菌 n1.耐青霉素肺炎链球菌： n2.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及表皮葡萄 球菌 ： n3.耐药肠球菌： &amp;amp;lt;/p&amp;amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;/p&gt;</p></p>
