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1、子宫肌瘤及其治疗 正常子宫解剖形态 子宫的功能 子宫：产生月经；是精子达到输卵管的通道 ；是孕卵着床发育的场所；分娩时提供产 力协助胎儿及附属物娩出。 子宫的位置及固定装置 n子宫位于盆腔中央，坐骨 棘水平之上，膀胱与直肠 之间。 n成人正常的子宫呈前倾前 屈位。 n维持子宫位置的固定装置 ：盆隔、阴道、韧带。 n子宫的固定装置损伤或松 弛时，可导致子宫位置异 常，可以引起不同程度的 子宫脱垂。 子宫的形态和分布 形态：前后略扁，上大下小，倒置 扁梨形。成年女性的子宫平均的 长、宽、厚分别为753cm，重 约50g，子宫腔容量约5ml。 子宫内腔： 上（子宫体腔）三角形裂隙 下（子宫颈管）梭形
2、 子宫分三部：子宫底 子宫体 子宫颈：阴道上部2/3 ；阴道下部1/3 子宫峡（1cm）：妊娠后期变长（7- 11cm）子宫下段，产科常在 此处进行剖腹取胎。 组织结构 子宫壁分三层： （子宫内膜）粘膜层功能层4/5（青春期 卵巢激素周期性脱落月经）、基底层 1/5 子宫肌层 （子宫外膜）浆膜层 子宫肌瘤 子宫肌瘤（Hysteromyoma）又 称子宫平滑肌瘤，是由子宫平 滑肌组织增生形成的女性生殖 器最常见的一种良性肿瘤。多 无症状。 病因 目前确切病因尚不清楚根据好发于生育期， 绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩、消失， 提示子宫肌瘤发生可能与女性体内雌激素 水平有关。 易发人群 n好发于30-
3、50y的中年女性，特别是未育、性生活失调和性情抑郁这三类女 性。 n第1类：未育女性提前进入更年期 n女性一生原始卵泡数目有限，排卵的年限约有30年。妊娠期和哺乳期，由 于激素作用，卵巢暂停排卵，直至哺乳期的第4-6个月才恢复，卵巢由此推 迟了一定数量的排卵，有生育史的女性要较晚进入更年期。而未育女性得不 到孕激素及时有效保护，易发生激素依赖性疾病，子宫肌瘤就是其中之一。 权威研究表明，女性一生中如果有一次完整的孕育过程，能够增加10年的 免疫力，而这10年的免疫力，主要针对的是妇科肿瘤 。 n第2类：性生活失调影响子宫健康 n长期性生活失调，容易引起激素水平分泌紊乱，导致盆腔慢性充血，诱发子
4、 宫肌瘤。 n n第3类：抑郁女性多发子宫肌瘤 n中年女性面临着工作和家庭的双重精神压力，易产生抑郁情绪。而伴随着绝 经期的到来，女性开始出现“雌激素控制期”。在这个时期中，女性自身的抑 郁情绪，很容易促使雌激素分泌量增多，且作用加强，有时可持续几个月甚 至几年，这同样是子宫肌瘤产生的重要原因。 病理改变 n其病理变化为实质性 球形结节，表面光滑 ，与周围肌组织有明 显界限。 组织学观察 镜下见皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉，旋涡状 ，期间掺有不等量的纤维结缔组织。 继发变性 当子宫肌瘤迅速增大时血管受压，引起循环障碍使肌瘤发生各种退行性病 变。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。 n玻璃样
5、变 （透明样变性） n囊性变 n红色变 n脂肪变 n钙化 n肉瘤变（恶性） 肉瘤变性约有0.5-1的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生 长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。机制不详 。肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。 临床表现及诊断要点 多数患者无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。若出现症状，与肌瘤的部位、 生长速度及肌瘤有无变性等关系密切。 n1、月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增 多、经期延长、不规则阴道流血等。 n2、腹块： 肌壁间肌瘤与浆膜下肌瘤，逐渐增大突向腹腔。当增 大3个月妊娠子宫大小时，于耻骨联合上可触及硬且活动的肿 块
6、，清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。 n3、压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠 ，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则 形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水； 如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。 n4、不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受 精卵着床，导致不孕。 n5、疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆 膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈且 伴发热。 n6、白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐 肉样组织排出伴臭味。 n7、继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继生贫血，
7、出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。 n8、低糖血症：子宫肌瘤伴发低糖血症(hypoglycemia)亦 属罕见。主要表现为空腹血糖低，意识丧失以致休克，经 葡萄糖注射后症状可以完全消失。肿瘤切除后低血糖症状 即完全消失。 n9、妇科检查：发现子宫不规则增大或均匀性增大，如浆 膜下肌瘤在子宫表面可扪及单个或数个结节状突起，质硬 ；粘膜下肌瘤有时可使宫口开大，并通过宫口触到宫腔内 肌瘤的下端；如悬垂于阴道内，可看到瘤体并触摸到其蒂 部。 n10、辅助检查：较小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，仅靠妇 科检查诊断比较困难。B型超声可以较明确显示肌瘤大小 及部位；是诊断子宫肌瘤主要手段之一；诊断性刮宫
8、可以 感觉到内膜有突起或明显不平，通过以上检查，诊断一般 无困难。对肌瘤增长迅速或绝经后仍继续增大，由硬变软 者，应考虑有恶变之可能。 鉴别诊断 n子宫肌瘤易与下列情况或疾病相混淆，应注意鉴别。 n1、妊娠子宫 n子宫肌瘤并发囊性变时，易误诊为妊娠子宫；而妊娠子宫，特别是40岁以上高 龄孕妇，或过期流产而有流血者，也可能误诊为子宫肌瘤。临床上遇见育龄妇女 而有停经史者，应首先想到妊娠之可能，经B型超声检查或HCG测定不难确诊， 必要时应刮宫加以鉴别。要特别注意肌瘤合并妊娠，此时，子宫较停经月份为大 ，外形多不规则，质地较硬，B型超声检查可协助确诊。 n2、卵巢肿瘤 n实性卵巢肿瘤可能误诊为浆膜
9、下肌瘤；反之，浆膜下肌瘤囊性变也常误诊为卵巢 囊肿，当卵巢肿瘤与子宫有粘连时鉴别更为困难，可作B型超声检查，有时需在 剖腹探查时方能最后确诊。 n3、子宫肌腺瘤 n临床上也表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以痛经为主 要症状，也常遇到痛经不明显者而诊断为子宫肌瘤。检查时子宫多呈均匀性增大 ，且有经期增大而经后缩小的特征。 n4、子宫肥大症 n此类患者主要临床表现也是月经增多、子宫增大，故易与子宫肌瘤混淆。但本症 为子宫均匀增大，且很少超过2个月妊娠子宫，B型超声可协助诊断 。 治疗 治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小数目全面考虑 。 n1、非手术治疗（保守治疗
10、） n1）随访观察 肌瘤较小，无症状，无并发症及无变性，对健康无影响。 围绝经期病人，无临床症状，考虑到卵巢功能减退后可能 使肌瘤退缩或缩小。以上情况均可采随访观察，即在临床 及影象学方面实行定期随访观察（3-6个月1次）。根据复 查情况再决定其处理。 通常，绝经后肌瘤自然退缩，故不需手术处理。然而，肌 瘤患者年龄40+y，距绝经可能还有几年，也可以考虑手 术。但术前可先行药物保守治疗，药物有效者也可暂不手 术。还应注意，绝经后妇女肌瘤，少数患者肌瘤并不萎缩 反而增大者，故应加强随访。 n2）药物治疗 na.适应症 ： n1、年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕 或流产，药物治疗后使
11、肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。 n2、绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用药物后， 使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。 n3、有手术指征，但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者 。 n4、患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者 。 n5、选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检， 排除恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断 及止血作用。 药物治疗的根据在于，子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，故 采用拮抗性激素的药物以治疗。新近应用的是暂时性抑制 卵巢的药物。 nb.药物种类及用法 n1、雄激素：对抗雌激素，控制子宫出血（月经过多）及 延长月经周期。 （常用丙酸睾丸酮） n用法：
12、肌注丙酸睾丸酮 25mg，每5天一次，月经来潮时 25mg 肌注，每日一共3次，（可连续用药3-6歌周期）每 月总量300mg，以免引起男性化。 n2、黄体生成激素释放激素类似物（LHRH-A）： n适应症：术前辅助治疗；子宫肌瘤合并不孕患者；有合并 症不能接受手术者；更年期或近绝经患者。 n用法：LHRH-A 150 ug 肌注，每月一次，连续3-6个月。 n副作用为潮热、出汗、阴道干燥或出血障碍。因低雌激素 作用可有骨质疏松可能。 n3、孕激素：孕激素在一定程度上是雌激素的对抗剂，且能抑制其作 用，故有的学者用孕激素治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤。 n常用孕激素有：甲孕酮（安宫黄体酮）、妇
13、宁片（甲地孕酮）、妇康 片（炔诺酮）等。可根据患者具体情况行周期或持续治疗的假孕疗法 ，使肌瘤变性、软化。但因可使瘤体增大和不规则子宫出血，不宜长 期应用。 n甲孕酮：周期治疗为每日口服4mg，自月经第六二十五天口服。持 续疗法：第一周4mg，1日3次口服，第二周8mg，1日2次。以后 10mg，1日2次。均持续应用36个月。亦有用10mg，1日3次，连服 3个月。 n妇康片：周期治疗为每日口服510mg，自月经第六二十五天或第 十六二十五日。持续疗法为第一周5mg，1日1次，第二周10mg，1 日1次。以后10mg，1日2次。均应用36个月。 n4、三苯氧胺（tamoxifin，TMX）：T
14、MX为双苯乙烯衍生物，为一种 非甾体的抗雌激素药物。它是通过与胞浆中ER竞争性结合，形成TMX -ER的复合物，运送至细胞核内长期潴留。TMX先作用于垂体，继而 影响卵巢，同时对卵巢亦有直接作用。TMX对ER阳性效果较好。 n用法：10mg，1日3次口服，连服3个月为一疗程。副反应有轻度潮热 、恶心、出汗、月经延迟等。 n5、三烯高诺酮（R2323）:即内美通（nemestran），为 19去甲睾酮衍生物，具有较强的抗雌激素作用，它抑制垂 体FSH、LH分泌，使体内雌激素水平下降，子宫缩小，主 要用于治疗子宫肌瘤。 n用法：5mg，每周3次，阴道放置，宜长期应用，防止子 宫反跳性增大。治疗初6
15、个月，疗效佳，子宫缩小明显。 副反应为痤疮、潮热、体重增加。 n在肌瘤患者的出血期，出血量较多，可用子宫收缩药或口 服、肌注止血药。如益母草流浸膏、益母草膏、催产素、 麦角新碱等。止血药有妇血宁、三七片、止血敏、止血芳 酸、止血环酸、6-氨基乙酸等。钙剂可兴奋子宫肌张力和 增加血液的凝固性能，也可试用。如10%葡萄糖酸钙5 10ml静注，或用5%氯化钙30-35ml温液灌肠。 3）手术治疗 n肌瘤患者，子宫附件切除的年龄，以往定为45岁以上。现 在根据妇科内分泌学的进展，卵巢的保留年龄一般以50岁 为界（绝经年龄平均49.5岁），即50岁以内者，能保留卵 巢者应予保留。或者50岁以后未绝经者的
16、正常卵巢也应予 保留，不以年龄划线。因为，正常绝经后卵巢仍具有一定 内分泌功能，还要工作5-10年。保留卵巢有助于隐定植物 神经，调节代谢，有利于向老年期过渡。子宫也有其内分 泌作用，它是卵巢的靶器官，也不应随便切除。 n通常子宫切除的年龄定为45岁以上，45岁以下者，尤40 岁以下，宜行肌瘤挖除术。行保留附件者，如双侧均可保 留，则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的 发生率为0.15%，不高于未切子宫者。 大创 1、子宫切除术 n适应症：在随访观察、药物疗法尚不能改善病人症状，需手术者又不符合肌 瘤切除者，宜行子宫切除术。子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除 。子宫切除术，以经腹为主，个别肿瘤小，附件无炎症粘连，腹壁过于肥胖 ，腹壁有湿疹者可考虑经阴道。 n子宫切除术的方法是切除子宫体部和（或）子宫颈，保留一侧或双侧附件，也可一并切除双侧卵 巢。主要有通过腹部切除子宫和通过阴道切除子宫两种方式。下面以经腹部切除子宫为例，介绍 一下主要的操作步骤： n 切口 取下腹正中切口，从脐下至耻骨联合上缘。 n 缝扎盆漏斗韧带及圆
