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1、胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折 WANGBINWANGBIN 教学目的 了解：胫腓骨干骨折的病因病理 熟悉：胫腓骨干骨折的诊断要点（包括各 种合并损伤、小腿筋膜间室综合征） 掌握：胫腓骨干骨折的辨证治疗要点。 历史沿革 1论语：“壮士斩其衍” 1医说：首次记载胫骨多段骨折的 切开复位治疗 1证治准绳：手法整复和夹板外固 定 1医宗金鉴：详细描述出胫腓骨的 解剖形态 1伤科汇纂：对其骨折类型作出精 确描述 概 述 是最常见的严重骨骼损伤之一； 多见于青壮年，高能量损伤发病率上升； 多见开放性骨折，同时合并严重的软组织 损伤； 愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症； 低能量损伤多见于扭伤及钝器打击； 儿童
2、多为单纯胫骨干骨折 一、应用解剖 胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处 横截面呈四方形。 中下1/3交界处比较细，又 是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。 胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧 度。 WANGBINWANGBIN 解解 剖剖 胫骨前面及后面 骨折 好发 部位 上 1/3 中 1/3 下 1/3 WANGBINWANGBIN 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨 断端易戳破皮肤形成开放性骨折。 小腿中段横断面解剖 胫骨 腓骨 皮肤 WANGBINWANGBIN 认 识 小 腿 肌 肉 筋 膜 分 区 的 意 义 互不相通 深筋膜包裹 当肌肉挫 伤，肿胀 ，压力增 高时无缓
3、 冲，压迫A 、V、N- -肌间隙综 合征 WANGBINWANGBIN 腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨 折时易损伤腓总神经。 腓总神经 腓总神经行走示意图 WANGBINWANGBIN 认识“膝踝关节轴”的意义 生物力学上 ：胫骨是维 持膝与踝关 节面平行的 生理轴 当胫骨骨折时 ，出现成角， 旋转移位，则 破坏关节轴的 平行，而发生 创伤性关节炎 WANGBINWANGBIN 正常人踝、膝关节 是在两个平行的轴线 上运动。若骨折后在 有成角或旋转畸形的 情况下愈合，两轴关 系不平行，必然导致 步行和负重障碍，出 现创伤性关节炎。 WANGBINWANGBIN 二、病因病理 胫腓骨
4、骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童 以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见 。 病因 直接暴力：常见于车祸伤、重物打击、挤压伤 或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为 粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一 平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。 WANGBINWANGBIN 病因病理病因病理 骨折线 WANGBINWANGBIN 间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落， 多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处 ，是其应力集中区，易于发生骨折，双骨骨折时骨折线腓 骨高，软组织损伤较轻。 骨折线 WANGBINWANGBIN 成人 病理 影响骨折移位的因素
5、在小腿主要是暴力的方 向、肌肉的收缩、小腿和足部的重力。 肌肉的牵拉 股四头肌和股二头肌、半膜肌、半腱肌分别 附着在胫骨上端的前侧和内侧，使骨折近端向 前、内侧移位。 WANGBINWANGBIN 小腿肌肉分布不均 衡产生的应力，引起 断端向内、前成角移 位。 重力可使骨 折远端出现向 外旋转或向后 成角移位。 肌肉 分布 不均 引起 移位 重力引起 移位 WANGBINWANGBIN 胫腓骨骨折后易出现骨筋膜间隙综合症和缺 血性挛缩。 骨筋膜间隙区及各间隙区内神经和血管示意图 WANGBINWANGBIN 胫骨上 端骨折后 可损伤贴 近胫骨下 行的胫前 、胫后动 脉。 胫后 动脉 胫前 动脉
6、 WANGBINWANGBIN 胫骨后方营养血管 胫骨的营养血管 由胫骨干上1/3的后 方进入，而且胫骨 中、下段缺乏软组 织附着，故胫骨中 下段骨折后，易发 生骨折迟缓愈合或 不愈合。 滋 养 孔 WANGBINWANGBIN 三、诊断要点 外伤史。 局部肿痛瘀活动受 限。 可有骨擦音异常活 动畸形。 X线检查(包括膝、 踝关节)。 5. CT检查 胫腓骨骨折 X线示意图 WANGBINWANGBIN 诊诊 断断 并 发 症 腘A损伤（上1/3骨折） 足背A、血运、局部肿胀 腓总神经损伤（腓骨颈骨折） 垂足、足背感觉迟钝 肌间隙综合征（严重挤压伤骨折） 肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背
7、A搏动消失 创伤性休克 严重开放性骨折 损伤性质？ WANGBINWANGBIN 为什么胫腓骨干骨折X线摄片 应包括膝、踝关节 CT检查必要性 隐匿性后踝骨折 WANGBINWANGBIN 四、治疗方法 治疗原则： 恢复小腿的长度和负重功能，重点处理胫 骨骨折的对位对线。（恢复胫骨的力线尤其重 要） 治疗方法 1、非开放治疗 2、开放治疗 WANGBINWANGBIN 治治 疗疗 非开放治疗 （1）无移位骨折只需夹板固定或长腿管 状石膏固定即可。 （2）有移位的稳定性骨折，手法复位夹 板固定； （3）不稳定骨折，可加用跟骨牵引。 WANGBINWANGBIN 治疗（手法1） 要点： 对抗牵 引
8、纠正 缩短移 位 WANGBINWANGBIN 治疗（手法2） 要点：在对抗牵引下，用 按搽手法，纠正侧方移位 WANGBINWANGBIN 治疗（手法3） 要点：在对抗牵引 下，用挤压手法纠 正前后移位 WANGBINWANGBIN 夹板 小夹板五合一固定 （五夹板固定法）。 胫腓骨 骨折夹 板固定 示范 WANGBINWANGBIN 固固 定定 上1/3骨折夹板固定超膝不超踝。 中1/3骨折夹板固定不超膝踝。 下1/3骨折固定不超膝超踝。 注意保护内外踝及腓骨小头处皮肤。 夹板和压垫的放置应防止压疮，腓骨小头 处同时更应注意避免压迫腓总神经，肿胀 明显时可暂时放弃夹板固定。 WANGBIN
9、WANGBIN 夹板固定夹板固定 牵引 跟骨牵引时进 针点要比出针点低 1cm(相当于15斜角 )，牵引时使足及踝 轻度内翻，以使小 腿恢复正常的生理 弧度。 跟骨牵引示意图 15 WANGBINWANGBIN 跟骨牵引 G 不负重锻炼是足底应放平，不可足尖着地， 避免远段受力， G负重锻炼应在有较多骨痂时方可进行。（一般 儿童在保守治疗4周后；成人保守治疗6周后） G残余的向前成角及向内成角，可分别用两枕法 和盘腿法予以纠正。 WANGBINWANGBIN 功能锻炼 两两 枕枕 法法 盘盘 腿腿 法法 WANGBINWANGBIN 练功活动注意事项 出现向前成角，用两枕法纠正 WANGBIN
10、WANGBIN 开放治疗 WANGBINWANGBIN 适 应 症 合并血管神经损伤 胫骨多段骨折 手法复位不成功（软组织嵌入） 合并有膝关节与踝关节损伤 开放性骨折 开放治疗 闭合性骨折： 1、首先，损伤早期合并筋膜间隙综合症 者应急诊切开筋膜，彻底减压。 2、无论闭合性或开往性骨折，如合并重 要血管、神经损伤，应立即切开探查、 修复。 3、骨折不稳定或骨折类型复杂，闭合性 治疗无法达到治疗目的或保守治疗预后 较差的应手术治疗 WANGBINWANGBIN 4、高能量损伤致胫腓骨干闭合性骨折往 往伴有局部严重的软组织损伤、肢体严 重肿胀者，如无发生筋膜间隔室综合症 之虞，不建议一期行切开术
11、开放治疗 WANGBINWANGBIN 开放治疗 开放性骨折 1、及时彻底清创、探查，排除重要血管、 神经损伤 2、伤口清洁程度较好者，可一期行切开复 位内固定术。 WANGBINWANGBIN 3、伤口较大（5cm）且污染严重者， 彻底清创后，一期不建议关闭伤口，应 开放引流，骨折端以外固定架或跟骨牵 引以维持肢体长度，保护软组织待彻底 消除感染后，二期关闭伤口并行内固定 术 开放治疗 WANGBINWANGBIN 治疗（手术2） 手 术 方 式 钢板螺丝钉内固定 外固定支架 交锁髓内针内固定 优点：可达满意功能和外形，早期功能锻炼 缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死 WANGBINWANGBIN WANGBINWANGBIN WANGBINWANGBIN WANGBINWANGBIN WANGBINWANGBIN WANGBINWANGBIN 术后锻炼 G不负重锻炼膝关节屈伸、踝关节的屈伸 及旋转功能； G部分负重锻炼，儿童在术后3周后；成 人术后4-6周左右可部分负重锻炼 G 完全负重锻炼应在有较多骨痂时方可 进行。（一般儿童在术后4-6周后；成 人术后8周左右可负重锻炼） WANGBINWANGBIN 内治法 骨折三期辨证论治： 早期：活血化瘀为主，辅以清热凉血、 祛风解毒之法。 中期：祛瘀和营； 后期：补气血、养肝肾、壮筋骨 WANGBINWANGBIN
