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1、 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠： 在在原有糖尿病的基础上合并妊娠原有糖尿病的基础上合并妊娠 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)(GDM) 妊娠期首次发生或发现的糖尿病妊娠期首次发生或发现的糖尿病 包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被 诊断的患者诊断的患者 19791979年年WHOWHO将将GDMGDM列为糖尿病的一个独立类型列为糖尿病的一个独立类型 糖筛查试验糖筛查试验 葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 GDMGDM诊断与分级诊断与分级 随机口服随机口服50g50g葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于200 ml200 ml水中，水中，5 5 minmin内服
2、完），内服完），1 h1 h后抽取静脉血或微量末梢后抽取静脉血或微量末梢 血检查血糖。血检查血糖。( (不需空腹不需空腹) ) 血糖血糖 7 78 mmol/L(140 mg/dl)8 mmol/L(140 mg/dl)为为50g GCT50g GCT 异常，应进一步行异常，应进一步行75g75g或或100g100g葡萄糖耐量试葡萄糖耐量试 验验(oral glucose tolerance test, OGTT)(oral glucose tolerance test, OGTT) 50g GCT 1 h50g GCT 1 h血糖血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol
3、/L(200mg/dl) 的孕妇，应首先检查的孕妇，应首先检查FPGFPG，FPG5.8 FPG5.8 mmol/L(105 mg/dl)mmol/L(105 mg/dl)，不必再做，不必再做0GTT0GTT，FPGFPG 正常者，应尽早行正常者，应尽早行OGTTOGTT检查。检查。 OGTTOGTT前前3 3天正常饮食，每日碳水化合物在天正常饮食，每日碳水化合物在150200150200 g g 以上，禁食以上，禁食 814814 h h后查后查FBGFBG，然后将，然后将75g75g葡萄糖溶葡萄糖溶 于于200200 300 300 mlml水中，水中，5 min5 min内服完内服完 O
4、GTTOGTT的诊断的诊断标准可以标准可以参考参考美国糖尿病学会美国糖尿病学会 （American diabetes association, ADAAmerican diabetes association, ADA） 空腹空腹、服葡萄糖后、服葡萄糖后1 1、2 2、3 h3 h血糖分别血糖分别为为 5.35.3、10.010.0、8.68.6、7.8 7.8 mmol/Lmmol/L 符合下列标准之一，即可诊断符合下列标准之一，即可诊断GDMGDM 两两次或两次以上次或两次以上FBG5.8mmol/L(105 mg/dl)FBG5.8mmol/L(105 mg/dl)。 OGTT OGTT
5、 4 4项值中二项达到或超过上述标准。项值中二项达到或超过上述标准。 50g GCT50g GCTh h血糖血糖 11.1 mmol/L(200 mg/dl) 11.1 mmol/L(200 mg/dl) FPG5.8 mmol/L (105 mg/dlFPG5.8 mmol/L (105 mg/dl) ) 妊娠期糖耐量受损妊娠期糖耐量受损 (gestational impaired glucose (gestational impaired glucose tolerance, GIGT)tolerance, GIGT)：OGTT 4OGTT 4项指标中任何一项异常项指标中任何一项异常 即可
6、诊断，如果为即可诊断，如果为FPGFPG异常应重复异常应重复FPGFPG检查检查， AlAl级：级：FBG220） 2.5 2.5 生理盐水生理盐水 1 1、血糖维持水平：、血糖维持水平： 4.4-6.7mmol/L4.4-6.7mmol/L 2 2、小剂量胰岛素持续点滴、小剂量胰岛素持续点滴： 血糖血糖 胰岛素胰岛素u/h u/h 点滴液体点滴液体(125ml/L) (125ml/L) 配伍配伍 5.6 0 5.6 0 5%GNS 5%GNS/ /乳酸林格乳酸林格 5.6-7.8 5.6-7.8 1.0 1.0 5%GNS 5%GNS/ /乳酸林格乳酸林格 500ml+4u500ml+4u
7、7.8-10 7.8-10 1.5 1.5 NS 500ml+6u NS 500ml+6u 10-12.2 10-12.2 2.0 2.0 NS 500ml+8u NS 500ml+8u 12.2 2.5 12.2 2.5 NS 500ml+10u NS 500ml+10u 16101610年世界首例剖宫产至今已有年世界首例剖宫产至今已有340340 + + 年的历史，剖宫产年的历史，剖宫产 术式亦不断取得了发展。术式亦不断取得了发展。 18761876年年PORROPORRO首创剖宫产同时在子宫颈上切除子宫首创剖宫产同时在子宫颈上切除子宫 18821882年年MAXSANGERMAXSANG
8、ER首创子宫古典式剖宫产首创子宫古典式剖宫产 19071907年年FRANKFRANK首创腹膜外剖宫产首创腹膜外剖宫产 19121912年年KRONIGKRONIG首创子宫下段纵切口首创子宫下段纵切口 19261926年年KerrKerr把子宫下段改为横切口，此术式成为全世界把子宫下段改为横切口，此术式成为全世界 最为广泛应用最为广泛应用 自自2020世纪世纪7070年代开始明显增加年代开始明显增加 现在：剖宫产率是现在：剖宫产率是3030年前的年前的4 4倍倍 原因：多因素原因：多因素 医源性：多胎妊娠、剖宫产史医源性：多胎妊娠、剖宫产史 产时电子监护、医学伦理产时电子监护、医学伦理 剖宫产
9、技术的进步、抗生素的使用剖宫产技术的进步、抗生素的使用 麻醉学的发展、输血技术的发展麻醉学的发展、输血技术的发展 社会源性：父母双方以及社会对胎儿预后的期待社会源性：父母双方以及社会对胎儿预后的期待 母亲对分娩的态度母亲对分娩的态度 医疗医疗 患者患者 手术、麻醉、护理手术、麻醉、护理偏见偏见 胎儿电子监护胎儿电子监护紧张、怕痛紧张、怕痛 医疗干预医疗干预高龄、珍贵儿、巨大儿高龄、珍贵儿、巨大儿 医患关系医患关系文化、社会、迷信文化、社会、迷信 经济利益经济利益对性生活的影响对性生活的影响 阴道手术产技术阴道手术产技术合并症增多合并症增多 无痛分娩无痛分娩 剖宫产指征剖宫产指征比例比例 疤痕子
10、宫（以往剖宫产史）疤痕子宫（以往剖宫产史）26.1%26.1% 难产难产23%23% 胎位异常胎位异常11.7%11.7% 胎儿窘迫胎儿窘迫/ /可疑胎儿窘迫可疑胎儿窘迫10.7%10.7% 其他其他28.5%28.5% 胎盘异常胎盘异常 多胎妊娠多胎妊娠 胎儿疾病胎儿疾病 母亲合并症母亲合并症 以往以往 现在现在 难产难产难产难产 胎儿窘迫胎儿窘迫母亲要求母亲要求 胎位异常胎位异常胎儿窘迫胎儿窘迫 母亲合并症母亲合并症母亲合并症母亲合并症 一致的看法：一致的看法： 耻联上横切口耻联上横切口 子宫切口双层缝合子宫切口双层缝合 预防性抗生素的使用预防性抗生素的使用 争议的方面：争议的方面： 子宫
11、切口子宫切口 子宫缝合技术子宫缝合技术 腹膜缝合腹膜缝合 膀胱腹膜反折缝合等膀胱腹膜反折缝合等 备皮：不需要备皮：不需要/ /术前，不主张剃或刮毛术前，不主张剃或刮毛 理想的切口：使手术成功、适当暴露、伤口理想的切口：使手术成功、适当暴露、伤口 安全愈合安全愈合 Pfannenstiel-Pfannenstiel-耻联上横切口：最常用耻联上横切口：最常用 Joel-CohenJoel-Cohen切口：快切口：快 腹中线切口：特殊情况下（古典、合并症、腹中线切口：特殊情况下（古典、合并症、 超肥胖等）超肥胖等） 子宫下段横切口：子宫下段横切口： 好处：缝合易、粘连少、出血少、好处：缝合易、粘连少
12、、出血少、 以后妊娠破裂机会少（可以试产）以后妊娠破裂机会少（可以试产） 不利之处：当下段形成不好时限制了手术切口，容易造不利之处：当下段形成不好时限制了手术切口，容易造 成宫旁血管破裂，或需要成宫旁血管破裂，或需要J J型、型、U U型或倒型或倒T T切口切口 子宫下段纵切口：子宫下段纵切口： 好处：宫旁血管损伤少好处：宫旁血管损伤少 不利之处：切口不易缝合、膀胱分离多或被损伤、下次妊娠不利之处：切口不易缝合、膀胱分离多或被损伤、下次妊娠 试产成功几率低试产成功几率低 子宫体纵切口：子宫体纵切口： 适应症：下段暴露困难适应症：下段暴露困难 准备同时行全宫切除准备同时行全宫切除 横位横位 前置
13、胎盘（前壁）前置胎盘（前壁） 好处：不会损伤膀胱好处：不会损伤膀胱 胎儿娩出快胎儿娩出快 不利之处：缝合耗时且困难不利之处：缝合耗时且困难 出血多、感染、粘连机会高出血多、感染、粘连机会高 下次妊娠子宫破裂风险增加下次妊娠子宫破裂风险增加 人工剥离：出血多、感染机会增加人工剥离：出血多、感染机会增加 抗生素预防性使用：抗生素预防性使用： 低危选择性：不用；低危选择性：不用； 高危：预防性使用高危：预防性使用 胎膜早破胎膜早破 GBS GBS感染感染 急诊剖宫产急诊剖宫产 合并症合并症 单层缝合：缩短手术时间、短期对母亲无影响单层缝合：缩短手术时间、短期对母亲无影响 对今后妊娠的影响对今后妊娠的
14、影响 切口疝（月经经期延长）切口疝（月经经期延长） 双层缝合：双层缝合：96.3%96.3%医生应用医生应用 恢复解剖结构恢复解剖结构 减少切口疝减少切口疝 对今后妊娠的影响对今后妊娠的影响 既往剖既往剖宫产术宫产术宫产术宫产术 式引式引发发发发之子之子宫宫宫宫破裂率破裂率 子子宫宫宫宫切口切口类类类类型型 估估计计计计破裂（破裂（%） 古典式古典式 4949 T T形形 4949 下段下段纵纵纵纵切切 1717 下段横切下段横切 0.21.50.21.5 From the American college of obstetrics and From the American college of obstetrics and Gynecologists(1999)Gynecol
