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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * * * 1 1 n 细菌室 陈文伟 如何解读细菌学检验报告 你知道吗？（1）有关病原菌与报告解读 l下列哪些细菌属于条件致病菌？ A 大肠埃希菌 B 铜绿假单胞菌 C 肺炎克雷伯菌 D 白喉棒状杆菌 l下列哪些菌属于条件致病真菌？ A 念珠菌 B 曲霉菌 C 卡氏肺孢子菌 D 隐球菌 l判断题： 所有的阴性报告都表示没有感染 所有报告的细菌均为病原菌 你知道吗？（2）有关细菌耐药与用药选择 l选择题：A.天然耐药；B.少见的耐药 嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类药物耐药属于： 葡萄球菌对万古霉素耐药属于： l产ESBLs的大肠埃希菌和肺
2、炎克雷伯菌下列哪些药 物不能选用 A 青霉素类 B 头孢类 C 氨曲南 D 碳青霉烯类 l治疗MRSA最有效的药物是 A 苯唑西林 B 头孢唑啉 C 亚胺培南 D 万古霉素 主要内容 n正常菌群与病原菌 n药敏试验与报告解读 n经验用药与目标用药 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * * * 5 5 一、正常菌群与病原菌 n 正常菌群的概念与分布 n 致病菌与条件致病菌 n 各类标本中的常见病原菌 正常菌群的概念 n正常菌群：在人的体表及与外界相通的 口腔、鼻咽部、肠道、泌尿生殖道等腔 道中寄居着微生物，在正常情况下对宿 主无害而有益，这样的微生物为正常微 生物群，其中
3、以细菌为主，通称正常菌 群。 病原菌的分类 病原菌 致病菌（种类少，毒力强） 条件致病菌（种类多并在不断增 加，毒力弱） 临床上常将病原菌和致病菌称谓混用。但前者包 含的范围显然较后者为广，或者可认为通常所说 的致病菌是广义的概念。 病原菌：是指能入侵宿主引起感染的微生物， 包括细菌、真菌、病毒等。病原菌按致病性分 类如下： 致病菌的概念 n致病菌的概念 患者有典型的感染症状 随时可从其体内分离出特定的细菌 将细菌接种易感动物感染症状与人相同 从动物体内可分离出与人相同的细菌 n 致病菌与条件致病差别是:致病菌侵害 人体的能力远远大于条件致病菌. 条件致病菌与菌群失调 n条件致病菌：某些细菌在
4、正常情况下并不 致病，当在某些条件改变的特殊情况下可以 致病，这样的细菌称为条件致病菌或机会致 病菌。这种特定的条件大致有以下几种：寄 居部位的改变、免疫功能低下、菌群失调。 n菌群失调：是宿主部位正常菌群各类菌间的 比例发生较大幅度变化而超出正常范围的状 态。由此产生的一系列表现，称为菌群失调 症或菌群交替症。 条件致病菌的主要特点 毒力弱或无明显毒力； 常为耐药菌或多重耐药菌； 引起感染的对象是长期使用抗生素, 机体免疫功能下降的患者。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * * * 1212 二、药敏试验与报告解读 n 基本概念 n 药敏试验的临床价值 n 报告解读
5、与相关问题 1.基本概念 n药敏试验 nCLSI与敏感、耐药、中介 n抑菌环直径与MIC n细菌的耐药性 药敏试验 n概念: 测定抗感染药物在体外对病原微生 物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药物敏 感性试验，简称药敏试验。 n目的：检测可能引起感染的细菌对一种或 多种抗菌药的敏感性。 n方法：纸片法、稀释法、Etest法 n结果判断标准: 目前我国药敏试验判断标 准参照CLSI标准文件 抑菌环直径与MIC n抑菌环直径:是指含抗菌药物的纸片能够抑 制所有肉眼可见细菌生长的范围。 nMIC(minimal inhibitory concentration ，最小 抑菌浓度）：是指在体外试验中，抗菌
6、药 物能抑制培养基中细菌生长的最低药物浓 度。是抗菌药抗菌活性指标，显示出药物 抑制病原微生物的能力。 CLSI简介 nCLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute，临床实验室标准研究所 ）：以前 称NCCLS（美国临床实验室标准化委员会） ，是一个国际性的、学科间的、非营利性的 、制定标准的教育组织，它促使人们对标准 和指南达成共识并促进其在医疗保健系统内 的应用。在为临床试验与相关的医疗问题制 定标准与指南时，CLSI 实施了它所特有的达 成一致的过程，因而得到全世界的认可。 CLSI简介 FF临床最常用到临床最常用到CLSICLSI标准
7、文件是抗菌标准文件是抗菌 药物敏感性试验标准文件。药物敏感性试验标准文件。本文件是本文件是 针对需氧菌药敏的标准指南。其主要针对需氧菌药敏的标准指南。其主要 内容包括需氧菌纸片法和稀释法药敏内容包括需氧菌纸片法和稀释法药敏 试验的选药（抗菌药物分组）、结果试验的选药（抗菌药物分组）、结果 判断标准（折点）和质量控制。判断标准（折点）和质量控制。 FFCLSICLSI根据细菌学、药动学和临床资根据细菌学、药动学和临床资 料设定并定期修订抗生素对不同细菌料设定并定期修订抗生素对不同细菌 敏感折点，通过折点将细菌分为敏感敏感折点，通过折点将细菌分为敏感 （S S）、中介（）、中介（I I）、耐药（）
8、、耐药（R R）。）。 CLSI最新版本M100-S19 CLSI文件中关于敏感、中介、耐药的定义 CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement. M100-S19 ed.2009,28(1):21. 敏感: 最高血药浓度4倍MIC，使用常 规剂量有效； 中介：最高血药浓度MIC，加大剂量 或药物浓缩部位有效； 耐药：最高血药浓度MIC，无效。 CLSI推荐的药敏试验药物分组 抑菌环直径和最低抑菌浓度（ MIC）分界值标准 肠杆菌科菌
9、抑菌环直径和MIC解释标准 细菌的耐药性 n细菌耐药性：是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作 用的一种防御能力，一种生物学的表型。 n天然耐药（固有耐药）：耐药性为某种细菌固有 的特点称细菌的天然或固有耐药性。 n获得性耐药：由于细菌获得耐药基因，使原来敏 感的细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。获得性 耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。获得 性耐药不断在变化（其变化频率与抗生素应用相 关），不能预测，需要做药敏试验。 常见细菌的天然耐药情况 马越,李景云,金少鸿.细菌耐药性监测分析中应注意的问题.中国抗生素杂志 ,2005，30(12):763 2.药敏试验的临床价值 n评价抗菌药物敏感性，新抗菌
10、药物的药效学评价 。 评价指标：MIC、抑菌环直径、MIC50、MIC90 n指导细菌感染治疗时的抗菌药物选择。 鉴于获得性耐药不断在变化，天然抗菌谱已无法 指导对多数细菌治疗时的抗菌药物选择。因此， 病原学检查和药敏试验对临床抗感染治疗具有重 要意义。 n监测细菌耐药性变化，为医院制订预防措施提供 依据。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * * * 2525 3.报告解读与相关问题 n 报告单简介 n 药敏试验药物选择 n 特殊耐药机制的解读 n 阴性报告结果的解读 n 各种标本阳性结果的解读 n 相关问题与临床可能的抱怨 革兰阴性板现有药物革兰阴性板现有药物212
11、1种种 革兰阳性板现有药物革兰阳性板现有药物2424种种 药敏试验药物选择 n 药敏试验药物选择原则 n 代表药物在药敏试验中的作用 药敏试验药物选择原则 代表性：所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用， 同类药物通常只选择一种或几种代表品种 ； 预报性：选择药物可对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用 。如金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有-内酰胺类耐药；革 兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药；肺炎链球菌 选择苯唑西林提示青霉素耐药性。如大肠和克雷伯菌药敏中 选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南可提示细菌是 否产ESBLs；在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可 提示能否采用联合用药
12、方案。 特殊性：选择感染部位有较高浓度的抗菌药。如尿路感染的 尿液标本可选择呋喃妥因，中枢神经系统感染的脑脊液可选 氯霉素、头孢呋辛等（能通过血脑屏障）。 代表药物在药敏试验 中的作用代表性 代表性药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该药物本 身, 还代表与其相关的抗菌药物 类似药物，药敏结果可用于解释相关 药物 头孢孟多、头孢尼西和头孢呋 辛 亚胺培南和美洛培南 环丙沙星和左氧氟沙星 洛美沙星、诺氟沙星和氧氟沙星 头孢噻肟 和头孢曲松 青霉素G和氨苄西林 阿奇霉素、克拉霉素和红霉素 万古霉素、替考拉宁 代表药物在药敏试验 中的作用预报性 倪语星，王金良.抗微生物药物敏感性试验规范.上海：上海科
13、学技术出版社，2002，7-8. 特殊耐药机制的解读 常见特殊耐药表型 nESBLs(产超广谱内酰胺酶） nMRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA(耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌）和MRSCN（耐甲 氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） nBL（产内酰胺酶） nHLAR（高水平氨基糖苷类耐药肠球菌） nAMPC酶 n碳青酶烯酶 特殊耐药机制的解读 CLSI 规定不能报敏感的抗菌药和细菌组合 CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Nineteenth Informational Supplement. M10
14、0-S19 ed.2009,28(1):23. 阴性报告结果的解读 阴性报告提示以下可能 n非感染性疾病 n感染已治愈 n感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来 采样运送不当:标本采集、送检、保存不当，导致病原菌 死亡，污染菌大量增殖； 抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌 受到伤害，不能正常生长； 苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成 份不佳或培养条件限制，导致漏检； 特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核 杆菌、衣原体、支原体、病毒等。 检验技术受限:实验室条件和人员技术影响。 血培养阳性结果的解读 n临床因素 病史、体征、白细胞计数、影像学、病
15、程、其 它部位的培养结果 n实验室因素 微生物鉴定 血培养阳性率（阳性瓶/总数） 每套血培养阳性的瓶数 微生物阳性检出时间 菌株种类（如凝固酶阴性葡 萄球菌） 痰培养阳性结果的解读 n痰培养结果包括：涂片染色结果、分离致 病菌的鉴定结果、药敏试验结果。 n痰标本直接涂片的目的和意义 评价标本质量。判别标本是否适合做细菌 培养。 初步判定病原菌。判断病原菌的有无、数 量及其类别。有助于初步报告、选择培养 基和对培养结果的综合分析。 痰培养阳性结果分析 常见有三种情况 u第一种情况：患者有典型的呼吸道感染症状， 按细菌报告选抗生素疗效明显 这类患者的痰标本共同特征：痰涂片革兰染色: 见大量的白细胞
16、，并见白细胞吞噬或伴行大量形 态一致的非上呼吸道正常菌；痰培养：生长大量 非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所见一致 结论：报告的细菌为病原菌。 痰培养阳性结果分析 u第二种情况：患者有典型的呼吸道感染症状，按 细菌报告选用的抗生素治疗无效，改为凭经验联 合用药 这类患者痰细菌检验时有如下特征：痰涂片：大 量白细胞，吞噬或伴行的是革兰阳性球菌（形似 葡萄球菌）、革兰染色阴阳不定的小球菌或杆菌 （形似厌氧菌）、出芽的念珠菌，偶见革兰阴性 杆菌；痰培养：生长大量阴性杆菌，痰涂片所见 的大量细菌不生长或少量生长，痰涂片镜检与痰 培养结果不一致。 结论：报告的细菌为定植菌 痰培养阳性结果分析 u第三种情况：患者的感染已基本治愈，做痰 检的目的是希望得到一张阴性报告作为停止 治疗、出院的凭证 这类患者的痰做细菌检验时的特征： 痰涂片：显示标本来自上呼吸道,大量上皮细 胞,大量阴性杆菌，少量白细胞。 痰培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿 脓
