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1、食管癌的微创切除术 Minimally Invasive Esophagectomy 中山大学肿瘤防治中心 傅剑华 fujh 提 纲 1.指导思想 1)以分期为基础 2)以功能保护为手段 3)提高手术产出为目标 2.腔镜食管癌切除术的现状 3.腔镜食管癌切除术展望和思考 指导思想-以分期为基础 准确的分期，才有合理的治疗。食管癌 不同的分期，有不同的微创治疗方法，熟 练掌握其技巧并严格掌握其适应证，才能 真正体现“以病人为中心”的现代人文关怀之 理念。 食管癌的微创治疗 一、食管癌EMR/ESD（T1a1bN0） 二、食管拨脱术（Ia/Ib-T1-2N0） 三、胸腔镜食管癌切除术（T13N02
2、 ？ ） 四、食管支架置入术(部分IIIc/IV期)？ sm3 日本食管疾病学会按癌灶的浸润深度进一步把粘膜内癌（mm癌）与粘膜 下癌（sm癌）各细分为三个亚型。ep，上皮层；lpm，固有膜层；lmm， 粘膜肌层； sm，粘膜下层。 lpm m2 ep lmm sm m3 lmm ep sm1 sm2 m1 粘膜内癌与粘膜下癌的亚型 早期食管癌内镜治疗（T1aN0） 已具备良好的诊治技术的基础 1) 放大电视内镜、 色素内镜 2) 内镜超声检查(EUS) 微型超声探头 EUS引导下细针穿刺吸引活检(FNAB） 3)多种治疗技术的联合应用 放疗、EMR/APC/PTD 可保全解剖及生理功能 食管
3、拨脱术（Ia/Ib-T1-2N0） 一个体位（截石位最优） 创伤比VATS更小 较适合低位颈段、胸腔入口、腹段食管 肺功能较差者 不开胸，不破坏胸廓,不能清扫淋巴结 A B C D E F A自制食管支架 BWCEP C国产钛镍合金支架 DGaiturco Z-stent EUltraflex FWallstent 食管支架置入术(部分IIIc/IV期) MIE的发展历史 1994 McAnena 胸腔镜游离食管 1995 Depaula 腹腔镜制作管状胃 1998 Lukitech 胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术 McAnena OJ, Rogers J, Williams NS. Right
4、 thoracoscopically assisted oesophagectomy for cancer. Br J Surg 1994; 81:236-238 DePaula AL, Hashiba K, Ferreira EA, et al. Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty. Surg Laparosc Endosc 1995; 5:1-5 Luketich JD, Nguyen NT, Weigel T, et al. Minimally invasive approach to esop
5、hagectomy. JSLS 1998; 2:243-247 MIE的种类 经胸腔食管切除术 （Transthoracic Esophagectomy, TTE) 胸腔镜+常规开腹 腹腔镜+常规开胸 全腔镜（颈部或右胸顶吻合） 经膈裂孔食管切除术 （Transhiatal Esophagectomy, THE) 腹腔镜 纵隔镜+常规开腹 纵隔镜+腹腔镜 Hybrid surgery Orvil Nguyen et al. (California) Ann Thorac Surg 2008;86:989 93 适 应 证 与开放相似 技术为基础 学习曲线 胸部体位 左侧卧位 俯卧位 Chinn
6、usamy Palanivelu et al.(India) Am Coll Surg 2006;203:716中山大学肿瘤防治中心 腹部体位 Chinnusamy Palanivelu et al.(India) Am Coll Surg 2006;203:716 中山大学肿瘤防治中心 麻 醉 双腔 单腔+Forganty balloon 单腔+人工气胸 步 骤 胸 腹 颈 腹 颈 胸 路 径 食管床、胸骨后 质 量 控 制 1.肿瘤完全切除的观念 长度/径向 淋巴结的范围(解剖边界)及个数 2.无瘤观念(标本的取否?) 3.外科技术 4.良好的设备 切除食管及其食管床的软组织 No-tou
7、nch 技术 切除隔上食管周围组织 3-field Dissection field 1 2 Conventional 2-field 1. Extended 2-field 2. Super extended (3-field) 1 2 推荐 6 nodes: UICC 食管癌分期 6th 版本（2002） 推荐 12 nodes: AJCC 食管癌分期 7th 版本（2009） 推荐 15 nodes: Bollschweiler E,et al. J Surg Oncol. 2006;94:355-363. 推荐 18 nodes Greenstein AJ, et al. Cancer
8、. 2008;112:1239-1246 Rizk N, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132:1374-1381. 推荐 19 nodes Bogoevski D, et al. Ann Surg. 2008;247:633- 641. 其他 23 nodes Peyre CG, et al. Ann Surg. 2008;248:549-556. 30 nodes Schwarz RE, et al. J Gastrointest Surg. 2007;11:1384-1393 40 nodes Altorki NK, et al. Ann S
9、urg. 2008;248:221-226. 淋巴结切除个数与预后的相关研究 Ann Surg Oncol (2010) 17:19011911 Hao-Xian Yang, Jian-Hua Fu,et al 临界点的界定 长期生存率 Esophagectomy with Super extended 2-field LND Inf. thyroideal arteryRight. phrenic nerve Right recurrent nerve Es Tra Mediastinal lymph node dissection Rt. bronchial artery Thoracic
10、 duct Left recurrent nerve Ao Tra Vagus nerve Esophagus Lymph node dissection along the recurrent nerves 不同MIE的手术并发症 Decker G, Coosemans W, De Leyn P, et al. Minimally invasive esophagectomy for cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35:13-20; discussion 20-11 OR：0.58 （95%CI：0.35-0.98） OR：0.52 （95%CI
11、：0.32-0.84） Nagpal K, Ahmed K, Vats A, et al. Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta- analysis. Surg Endosc 2010; 24:1621-1629 Hybrid Surgery VS Open Surgery Nagpal K, Ahmed K, Vats A, et al. Is minimally invasive surgery beneficial in the management
12、of esophageal cancer? A meta-analysis. Surg Endosc 2010; 24:1621-1629 MIE的淋巴结清扫 Nagpal K, Ahmed K, Vats A, et al. Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis. Surg Endosc 2010; 24:1621-1629 Verhage RJ, Hazebroek EJ, Boone J, et al. Minimally invas
13、ive surgery compared to open procedures in esophagectomy for cancer: a systematic review of the literature. Minerva Chir 2009; 64:135-146 Urs Zingg, MD,et al. Ann Thorac Surg 2009;87:9119 生存率比较(MIE v.s OE) Jang-Ming Lee et al.(Taiwan) World J Surg (2011) 35:790797 MIE对生存率有无影响？ MIE Open P=0.826 Zingg
14、 U, McQuinn A, DiValentino D, et al. Minimally invasive versus open esophagectomy for patients with esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2009; 87:911-919 Lee JM, Cheng JW, Lin MT, et al. Is there any benefit to incorporating a laparoscopic procedure into minimally invasive esophagectomy? The impact on
15、 perioperative results in patients with esophageal cancer. World J Surg 2011; 35:790-797 MIE的评价 MIE可安全替代开胸手术，其优点： 减少术后并发症，特别是呼吸道并发症 缩短住院时间，失血量减少 清扫范围与开放手术相同 不影响长期生存 仍需前瞻性临床对照研究 在中国提高疗效? 左右胸 N0左右胸 左/右胸入路生存比较 癌症2009， 28（12）：12601264 Left(350) V.S Right(132) 1-year DFS 69.5（Left） 72.6（Right） 3-year DFS
16、 44.3（Left） 57.0（Right） P=0.039 1-year OS 78.9%（Left） 82.6（Right） 3-year OS 48.2 （Left ）57.6（Right） P0.080 DFSOS shows long-term survival data(OS /DFS) for right or left side approach (74 pairs T1-3N0M0, Case-math1:1), SYSUCC OS DFS Right Side Approach (n = 74) Left Side Approach (n = 74) P# No. of resected lymph nodes* 19.
