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1、住院医师规范化培训临床科研设计与循证医学温州医科大学环境与公共卫生学院预防医学系杨新军1主要内容医学科研设计基础知识科研选题原则科研设计的基本内容和原则医学科研常用方法观察性研究分析性研究实验性研究临床科研方法诊断性研究治疗性研究预后研究循证医学2研究对象的特殊性研究方法的困难性研究内容的复杂性1.医学科研的特点342.医学科研伦理道德的基本原则自愿参加原则对参加者无害的原则匿名和保密原则普遍性道德行为准则特殊道德行为准则53.伦理审查的内容风险预期受益分析知情同意受试者选择安全措施关于数据收集、存储和分析的研究计划研究设计、方法其他相关识别信息6一、临床科研选题与立题的原则和方法（一）科研选
2、题的原则1.创新性2.科学性3.可行性4.效益性（经济效益、社会效益）5.需要性7（二）选择与确定临床科研课题1.选择科研课题前要清楚回答的问题:研究什么为什么要进行这项研究前人做的如何有什么成果或问题(国内外)你打算怎样进行研究创新性与可行性能否达到预期假设的目的研究结果的价值有多大成果推广的范围和程度82.选题和立题的步骤:第一步:对拟研究的重点疾病的有关病因与发病因素是否清楚(以研究某重点疾病为例)第二步:对拟研究的疾病有关早期的正确诊断是否满意第三步:是否有有效的预防和治疗措施第四步:预后及其影响因素是否清楚9疾病负担重的研究项目发病的病因或危险因素不清楚选题与立题研究早期、准确诊断有
3、效的、特异性的预防有效、安全的治疗卫生经济学研究改善预后、提高生活质量缺乏缺乏缺乏缺乏缺乏10（三）立题研究的重要条件1.充分地掌握研究课题的最新、最佳信息2.研究的问题要明确具体3.研究的设计方案和方法要科学可行5.要考虑研究对象的来源和数量要求4.干预措施应有科学性和创新性6.研究的可行性报告7.要预测研究的效果和效益8.伦理问题9.经济支持11（四）立题研究的评价标准1.研究的课题是否属于国家或地区确定的影响人群健康的重要问题2.研究课题要解决的重点问题是否确切3.是否掌握了研究课题所涉及的最新研究信息4.研究课题是否具有创新性5.研究课题执行时的可行性如何6.预期效果的估价7.医德如何
4、12（五）课题的来源:1.国家级课题国家医学科技攻关项目高科技研究发展计划国家自然科学基金国家教委博士点基金2.部、省级科研课题基金卫生部医学科研基金青年科学基金省科委、卫生厅科研课题基金3.委托课题4.自选课题13（一）科研设计基本内容确定科研目的和假设确定研究设计方案确定研究因素确定研究对象确定效应指标确定资料分析方法经费预算研究预期结果质量控制二、科研设计的基本内容和原则14（二）临床科研设计的原则和方法随机化原则对照原则盲法原则重复原则15随机化(randomization)是临床科研的重要方法和基本原则之一能最有效地控制误差.（1）随机化的形式:随机抽样(randomsampling
5、)随机分组(randomallocation)（2）随机化方法:简单随机、系统随机、分层随机、整群随机1.随机化原则162.对照原则（1）设立对照组的意义:通过对照去鉴别处理因素与非处理因素的差异消除或减少实验误差科学地评价药物疗效或措施效果确定治疗的毒副反应的正确方法处理因素+非处理因素非处理因素处理组:对照组:处理效应+非处理效应非处理效应17（2）对照的类型1）按照对照的选择方法分:同期随机对照(concurrentrandomizedcontrol)非随机同期对照(non-randomizedconcurrentcontrol)2）按照对照的性质分:有效对照(标准对照)(standar
6、dcontrol)安慰剂对照(placebocontrol)空白对照(blankcontrol)3）按照研究设计类型分:自身对照(selfcontrol)历史性对照(historicalcontrol)交叉设计对照(cross-overdesigncontrol)183.盲法原则单盲(singleblind)双盲(doubleblind)三盲(tripleblind)盲法：研究对象、试验执行者和资料分析者中的一个、两个或三个都不知晓实验分组和接受处理措施情况。194.重复原则重复(replication)是指在相同实验条件下进行多次研究或多次观察提高试验的可靠性广义的重复包括:整个试验的重复用
7、多个试验单位进行重复同一试验单位的重复观察20流行病学研究方法观察法实验法数理法描述流行病学分析流行病学实验流行病学理论流行病学现况调查疾病监测生态学研究病例对照研究队列研究现场试验临床试验数学模型方法论三.医学科研的研究方法（流行病学研究方法）（一次研究）21流行病研究方法（二次研究）系统综述Meta分析（定量综述）临床经济学评价22（一）误差(error)和偏倚(bias)n误差(error)是指研究的测得值和真实值之间的偏离，包括随机误差和系统误差两类。n随机误差（randomerror）是由抽样而产生的误差，可影响研究的精确性，一般可通过统计学方法予以估计或评价。n系统误差（syste
8、maticerror），又称偏倚（bias），发生在研究的设计、实施、分析、推断等各阶段，可影响研究的有效性。23n偏倚指的是研究设计、实施、分析和推断过程中存在的各种对暴露因素与疾病关系的错误估计，它系统地歪曲了暴露因素与疾病间的真实联系。n偏倚是一种系统误差，它与随机误差不同，即使样本增加至无穷大，系统误差仍维持原样（图1）。偏倚的定义24图125偏倚的种类选择偏倚（selectionbiasselectionbias）信息偏倚（inationbiasinationbias）混杂偏倚（confoundingbiasconfoundingbias）混杂因素：既与所研究疾病有关又与研究的暴露因
9、素有关的因素9种5种26（二）样本含量估计2.检验效能(1-):为第二类错误概率(即不拒绝实际上不成立的H0)值常是不知道的但我们可以规定1-值.常取值1-=0.91-的意义:当H1为真时假设检验能按水准发现它的能力也叫把握度.1-越大需要样本量越大四个重要参数:1.检验水准():第一类错误概率(即拒绝了实际上成立的H0)越小需要的样本量越大双侧检验比单侧检验需要的多274.观察指标的总变异度即变量的标准差()指标的变异度越大抽样误差越大需要的样本量越多.1-和需要根据专业要求研究者自己规定或可根据资料或预实验用样本标准差或率来估计.3.实验的精度即允许误差():值可根据预实验或前人的研究结果
10、确定=1-2或=1-2越小需要的样本量越多28（三）调查表设计调查表的设计:是调查目的的具体体现是调查研究工作中最关键的也是最难的一环.29(1)说明部分:主要说明调查的目的、意义、调查结果的利用、调查内容的保密及对调查对象的感谢.(2)调查项目：a.基本信息b.人口学特征c.研究项目(3)核查项目:与调查目的无关是用于调查质量控制的(4)填写指导:1.调查表的内容:30(1)封闭式问题:对每一个问题给出备选答案让被调查者按所给答案选择.优点:易于回答资料汇总简单可以定量分析.(2)开放式问题:对问题答案不加任何限制被调查者自由回答.适用于事先难以确定回答范围或答案很多的及预调查等.2.问题的
11、形式31（四）现况调查（crosssectionalstudy）也称横断面调查、现患调查1.目的和用途：n描述疾病或健康状态的分布，提供病因线索n考核防治措施的效果n了解人群健康水平n用于疾病监测32n一种患病率的调查，一般不能反映发病情况n提供的是病因线索2.特点3.类型普查抽样调查33n简单随机抽样n系统抽样n分层抽样n整群抽样n分级抽样随机化抽样方法344.样本含量估计决定现况研究(抽样调查)的样本大小的因素主要包括:(1)预期现患率(P)(2)调查精确性即允许误差()(3)显著性水准(一类错误概率)355.常见偏倚及控制n无应答偏倚n回忆偏倚和报告偏倚n测量偏倚n调查员偏倚n观察者偏倚
12、36（五）病例-对照研究Case-controlstudy37调查方向：收集回顾性资料-病例对照暴露疾病-人数比较acdba(a+c)b(b+d)病例对照研究原理示意图1.基本原理38病例组：患有所研究疾病的人群对照组：未患有所研究疾病的人群暴露：指曾经接触过某种研究因素或具备某种特征。（如吸烟、接触粉尘、肥胖.）392.基本特点：v属于观察法，不施加干预v设立对照v疾病与暴露的因果顺序是由果到因v只能判断暴露与疾病是否有关联及关联程度，不能作因果关系的最终结论403.病例对照研究的用途探索疾病的可疑危险因素在疾病病因不明时，可以广泛地筛选机体内外环境因素中的可疑危险因素。检验病因假说经过描述
13、性研究或探索性病例对照研究，初步产生了病因假说后，可以应用设计精良的病例对照研究加以检验。提供进一步研究的线索414.病例对照研究的类型v按照研究目的划分：探索性病例对照研究（用途1）检验性病例对照研究（用途2）v按照匹配设计划分：（1）配比（matching）:对照组在某些因素或特性上与病例组保持相同，目的是进行两组比较时排除匹配因素的干扰，是一种限制手段。如匹配年龄、性别等。（2）非配比：在设计所规定的病例和对照人群中，分别抽取一定量的对象。对照数量病例组。425.常见偏倚及其防止v选择偏倚v入院率偏倚v现患偏倚v信息偏倚v回忆偏倚v调查偏倚v混杂偏倚选择偏倚的控制从多个医院或人群中选择病
14、例选择新发病例信息偏倚的控制采用病人作为对照调查员培训混杂偏倚的控制分层分析多因素分析436.病例对照研究方法的优缺点优点适用于罕见病的研究；对于慢性病可以较快地评估危险因素；省时、省力、省人力；既可检验较明确的病因假设，又可探索不明确的因素44不适用于暴露比例很低的因素，因为需要样本量太大；难以避免选择偏性；难以避免回忆偏性；混杂的影响较难控制；暴露与疾病的时间先后，有时难以判断局限性：45（六）队列研究CohortstudyCohortstudy46特定人群范围内的研究对象暴露状况研究开始前瞻性收集结局事件发生的资料暴露组非暴露组病人非病人病人非病人队列研究的结构模式图1.基本原理472.
15、特点属于观察法，不施加干预设立对照由因到果；前瞻性确证暴露与疾病的因果关系，能计算发病率483.研究类型前瞻性队列研究历史性队列研究双向性队列研究49时间顺序过去现在将来历史性队列双向性队列前瞻性队列回顾性收集已有的历史资料回顾性收集已有的历史资料回顾性收集已有的历史资料回顾性收集已有的历史资料继续前瞻性收集资料继续前瞻性收集资料前瞻性收集资料前瞻性收集资料队列研究类型示意图队列研究类型示意图504.选择队列研究方法的指征（1）有明确的研究目的和检验假设；（2）所研究疾病的发病率或死亡率一般不应低于5；（3）要有把握获得观察人群的暴露资料；（4）要有确定发病或死亡等结局的简便而可靠的手段；（5
16、）要有足够数量的观察人群；（6）要有足够的人力、物力和财力。515.队列研究中的偏倚及其防止常见的偏倚选择性偏倚（selectionbias）失访偏倚（losttofollow-up）信息偏倚（inationbias）混杂偏倚（confoundingbias）526.队列研究的优缺点(1)可以直接获得暴露组与非暴露组的发病率或死亡率，因而可以直接估计相对危险度(2)由于原因发生在前，结局发生在后，故检验病因假说的能力较强，可证实病因联系。“因-果”(3)有助于了解疾病的自然史并且可以获得一种暴露与多种疾病结局的关系。“一因-多果”(4)所收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚。优点53(1)不适用于发病率很低的疾病的研究，因为需要的对象数量太大；(2)容易有失访偏性；(3)费时、费力、费钱，后勤工作艰巨；(4)相对来说，研究的设计要求更严密，资料的
