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1、 急危重病合并感染的 降阶梯治疗策略 聊城市人民医院 ICU 吴铁军 急诊危重病人感染是造成死亡的重要原 因。随着抗生素大量使用,耐药菌株不 断增加,给曾经辉煌的抗生素时代笼罩 上了阴影。合理、有效地使用抗生素是 抗感染治疗的一项新挑战。目标就是提 高危重患者的存活率,防止产生耐药性 。因此急危重病感染的治疗在初期阶段 使用广谱抗生素是十分必要的,这已形 成国际性的共识,即降阶梯治疗(de escalationtherapy)的策略。 感染对危重病的影响 感染一直是导致危重患者死亡最 常见和重要的原因,而危重患者往 往更易发生医院感染。据统计 ,95%以上医院感染的病原菌是细 菌,其中60%6
2、5%为革兰阴性(G- )杆菌感染,主要是肠杆菌科细菌 和假单胞菌。 我院ICU上半年致病菌（171株 ） 致病菌 例数及所占比例 铜绿假单胞菌 58（33.92%） 金黄色葡萄球菌 35(20.47%) 鲍曼复合醋酸钙不动杆菌 11(6.43%) 大肠埃希氏菌 10(5.85%) 肺炎克雷伯氏菌 9(5.26%) 嗜麦芽糖寡养单胞菌 8(4.68%) 阴沟肠杆菌 7(4.09%) 奇异变形菌 5(2.92%) 鲍曼不动杆菌 4(2.34%) 真菌 4(2.34%) 脑膜脓毒性金黄杆菌 3(1.75%) 粘质沙雷菌 3(1.7%) 表皮葡萄球菌 2(1.17%) 其它 12(7.01%) 欧洲一
3、项15年的研究，对随机入选的5727例ICU 成年危重病患者一组3361例局部与全身联合应 用抗生素预防性治疗，可明显降低呼吸道感染 发生率和患者总病死率;另2366例仅局部应用抗 生素者，对降低感染率及总病死率均无明显影 响。 其结论:局部与全身联合预防治疗可 以明显降低呼吸道感染发生率和危重 患者的病死率,并建议此结论可作为 一项危重病治疗的指南。 由于治疗初期没有细菌培养和药敏 结果，因此如果最初经验治疗不当 ，再换用对致病菌敏感的抗生素并 不能提高患者的生存率。 Dr. Kollef MH 危重病抗生素应用不当的后果 病情早期迅速进展多是早期延误 了有效抗生素的治疗。 感染持续存在说明
4、抗生素选择不 当。 病情好转后再度恶化可能是诱导 产生了内酰胺酶, 也可能存在耐药 菌的双重感染或出现了局部并发症, 而出现病情改善缓慢。 降低死亡率的主要办法，就是根据 当地的细菌流行病学资料，选择适 当的抗生素进行最初的经验性治疗 。 Dr.Arne C.Rodloff Professor and Director Institute of Medical Microbiology and Epidemiology of Infectious Diseases University of Leipzig Leipzig, Germany 另外由于危重病患者感染与SIRS的关系 ，感染即使最
5、初仅为中度,但极易发生病 情迅速恶化。因此抗感染治疗时应同等重 要地考虑以下3个原则:1病原学治疗 消除致病菌;2病理生理学治疗阻断使 疾病进展的恶性循环;3对症治疗争取 足够的时间以利痊愈。前两个方面的成功 均可提高生存率,而最后一方面的成功可 降低不适当医疗所导致的死亡。基于上述 原则,对急诊危重患者采用抗感染降阶梯 治疗应是最佳的选择。 降阶梯治疗策略的临床意义 什么是起始经验治疗？ 根据病人的具体感染情况，参考 以前的治疗经验以及本区域的细菌耐 药监测数据，推断可能的致病菌，然 后再选用合适的抗生素。 起始经验性治疗的目标 提高患者的生存率 降低细菌产生耐药性 Dr. Jordi Re
6、llo Professor of Critical Care ,University Rovira 27:S33-S48. 降阶梯治疗策略的临床意义 防止病情迅速恶化，降低病死率。 避免和减少细菌产生耐药，并降低费用 。 降阶梯治疗策略的药物选择 多变量分析后发现，起始治疗不当 是影响死亡率的最重要因素，最常出现 的失误是使用头孢菌素治疗耐药的革兰 阴性菌。 Dr. Kollef MH 治疗不当： 头孢菌素使用不当的频率 耐头孢菌素的革兰阴性菌 41% 耐其他药物的革兰阴性菌 11% MRSA 15% 念珠菌 13% VRE 6% 其他 15% Dr. Kollef MH 起始适当治疗应考虑的
7、因素起始适当治疗应考虑的因素 患者特点 当地细菌药敏和流行病学资料 抗生素治疗的剂量及疗程 联合治疗和单药治疗 2000-2001 NPRS 前5位耐药菌分布情况 (Gram-Negative isolates,N=2020, Patients=1603) 菌株 菌株数 病人数 铜绿假单孢 416 382 大肠杆菌 361 349 不动杆菌 296 285 肺炎克雷伯菌 259 249 阴沟肠杆菌 182 175 VAP细菌发生耐药的危险因素 15天之内使用过抗生素 住院的时间 机械通气时间 7天 1Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med
8、1998;157:531-539. 2Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171. 所有患者接受机械通气的时间7 天，且已经接受过抗生素治疗。 Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539. 对VAP危重病患者联合抗生素治疗 050607080 氨曲南+ 阿米卡星 + 万古霉素 哌拉西林-他唑巴坦 + 阿米卡星 + 万古霉素 头孢他啶 + 阿米卡星 + 万古霉素 亚胺培南 + 阿米卡星 + 万古霉素 敏感度(%) 90100 降阶梯治疗的药物选择 对于ESBLs
9、，头孢菌素并不是经验治疗的好选 择，头孢吡肟的治疗失败率同三代头孢。 对于产AmpC酶的肠杆菌科细菌，头孢菌素和 酶抑制剂复合制剂的治疗失败率也较高。 有关肠杆菌同时产生ESBLs的报道增多，头 孢吡肟可能不是治疗肠杆菌的最佳选择。 Dr.David Paterson Visiting Associate Professor, Department of Medicine,University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh,Pennsylvania,USA 降阶梯治疗的药物选择 重症HAP 免疫低下并发HAP 先期已接受抗生素治疗 机械通气大于
10、1周的VAP 可能产ESBLs菌株感染 -应用碳青霉烯类指征 降阶梯治疗策略的适用人群 哪些患者能够从经验性广谱抗 生素治疗中受益？ 具有严重感染的危重病患者： 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 医院获得性肺炎 血行性感染 重度社区获得性肺炎 脑膜炎 降阶梯治疗策略的适用人群 有可能产生耐药的患者 如： - 先期已用抗生素治疗 - 有侵袭性操作 - 长期住院 具有高危死亡风险的患者 如： - 老年人 - APACHE评分高 - 合并多脏器衰竭者 - 免疫低下者 总 结 F 不恰当的经验治疗增加严重感染患者 的病死率。 F 起始适当的治疗：开始应用广谱抗生 素进行治疗，进而根据临床和微生物学 资料调
11、整用药方案(降阶梯治疗策略)。 F 应根据患者的特点、当地细菌的流行 病学资料选择治疗。包括选择适当的药 物、剂量和疗程。 F 降阶梯治疗策略可降低患者病死率；减少 细菌产生耐药。 F 碳青霉烯类是降阶梯治疗策略的可选药物 。 F 降阶梯治疗策略适用于高度怀疑耐药菌感 染者以及威胁生命的重症感染。 总 结 感染程度 剂量 给药时间间隔 每天总剂量 （亚胺培南） 轻度 250mg 6小时 1g 中度 500mg 8 小时 1.5g 1000mg 12小时 2g 泰能 的用法与用量 感染程度 剂量 给药时间间隔 每天总剂量 （亚胺培南） 重度（由敏感菌引起的感染） 500mg 6小时 2g 重度和/或有生命危险的（针 1000mg 8小时 3g 对那些敏感性较差的病原体， 主要是一些绿脓杆菌） 1000mg 6小时 4g 泰能 的用法与用量
