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1、 阑尾炎阑尾炎 病例分析病例分析 PBLPBL教学案例教学案例 会转移的腹痛会转移的腹痛 患者，李某，男，46岁，经商。患者于一 天前参加宴席后（其中少量饮酒）开始出 现上腹部疼痛，为阵发性隐痛，伴恶心、 呕吐胃内容物，无发热以及腹泻，当时口 服奥美拉唑后腹痛未缓解，6小时后腹痛转 移至右下腹，无尿频尿痛，自我感觉发热 ，未测量体温，在当地诊所输液抗生素治 疗（具体药物不详）症状无好转，遂入院 求治 学生版教案：会转移的腹痛学生版教案：会转移的腹痛 第二部分（2学时） (学生版教案第2页）体格检查 体格检查： 体格检查：T38.1 ，腹部平坦，腹式呼吸存在，未见到 胃肠型和蠕动波，未见手术疤痕
2、。全腹软，肝脾肋下 未及。右下腹压痛明显，伴有肌卫,反跳痛阳性，未及 包块。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。肾 区无叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音4次/分，未 闻高调肠鸣及气过水声。直肠指诊无压痛。腰大肌征 阴性，闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性,外生殖器未 见异常，双腹股沟未及肿物。 学生版教案：会转移的腹痛学生版教案：会转移的腹痛 辅检查助 血常规提示WBC12.1109/L.N89%,其他 血常规指标正常。尿常规 RBC0-1/HP。生 化指标正常。B超见右下腹盲管样结构，长 约7CM，直径约1CM。 学生版教案：会转移的腹痛学生版教案：会转移的腹痛 医生在对李某进行了详细检查后，
3、初步诊 断为急性阑尾炎，并对其讲明阑尾炎的常 规治疗方法。患者表示因为生意繁忙，要 求保守治疗。医生在李某签署知情同意书 之后进行了输液抗炎治疗。24小时后，患 者诉腹痛加重，体温升高至39 。查体发 现下腹部压痛范围扩大，反跳痛伴肌强直 。肠鸣音1-2次/分。 血常规WBC18.3109/L,N93%.腹腔穿刺 抽出少许脓性液体。急诊手术探查，腹腔 内脓液约150ml，阑尾位于盲肠下位充血， 水肿严重，表面大量脓苔，尖部穿孔。吸 净脓液，常规阑尾切除术。并于盆腔放置 引流管，静脉抗生素治疗，术后第45天， 体温一直波动在37.537.8摄氏度，伴伤口 疼痛，查体发现伤口周围红肿，有压痛波 动
4、感，予以局部拆线撑开引流见脓液流出 ，加强换药后治愈出院 学生版教案：会转移的腹痛学生版教案：会转移的腹痛 指导教师应明确学习目标 1、基础医学部分：解剖、生理、生化、病 理学、药理等。 2、临床医学部分：急腹 症、化脓性腹膜炎 的常见原因、临床表现和诊治原则等。 3、医学人文：医学伦理学、卫生经济学、 卫生法学、卫生政策、医患沟通等。 PBLPBL教学实施教学实施 第一部分（1学时）病史摘要 患者男性，46岁，因转移性右下腹痛24小 时来医院急诊就诊。 （PBL教学实施第一页） 患者24小时前开始出现腹痛。起先是上腹 部的疼痛，随后出现厌食和恶心，呕吐2次 ，均为晚餐时吃进的食物。腹痛一直持
5、续 不断，并逐渐加重。 PBLPBL教学实施教学实施 患者自己服用一些胃药，患者感觉腹痛逐 渐集中在右下腹，自觉身体发热，但未测 体温。在当地诊所输液抗生素治疗（具体 药物不详）症状无好转， 腹痛时曾经排便 一次，正常成形。 PBLPBL教学实施教学实施 教师注意事项： 本部分主要描述张先生因转移性右下腹痛伴发 热就诊。教师引导学生讨论： 1、腹痛与其伴随症状的病因。同时根据病史和 特点作出初步 的诊断。 2、患者出现转移性右下腹痛，可从病理生理的 角度去解释发生的机制。特别主要症状的出现 顺序和特点，借此可考虑急腹症的诊断且与内 科疾病初步进行鉴别。 PBLPBL教学实施教学实施 主要讨论要
6、点： 该病人是否为急腹症，急腹症的定义，化脓性腹 膜炎定义，弥漫性。局限性腹膜炎定义。 转移性右下腹痛的病理生理学机制。 引起外科急腹症和内科腹痛常见病因，病史及临 床表现各有何特点？ 引导问题： 请问上述病历包含哪些重要的信息？ 可能是哪些疾病导致了病人的这些症状？ 你认为最可能的疾病是什么？右下腹痛的 常见病因，需要进行哪些鉴别？ 如果要作出进一步的判断，你还需要了解 病人的哪些信息（体格检查，实验室检查 和特殊检查）？ PBLPBL教学实施教学实施 教师参考点： 一、急腹症定义：急腹 症指腹腔内急性疾病所 引起的症状和体征，通 常需要外科手术治疗。 二、腹痛的病理生理学 机制及其鉴别要点
7、：内 脏痛（visceral）.体性 痛（somaticpain）和 牵扯痛（referred pain ）,引导学生进行讨论 。 PBLPBL教学实施教学实施 教师参考点： 三、引起急腹症的常见病因及其特点：该部分是 急腹症鉴别诊断的重点，应提醒学生着重查阅相 关资料。 1、腹腔内出血性疾病腹腔积血： 2、炎症性急腹症： 3、梗阻性或绞窄性急腹症： 4、急性内脏缺血： 5、妇科疾病。 6、特别要注意非外科原因引起的腹痛，此类腹痛 多数无手术指征。 PBLPBL教学实施教学实施 教师参考点： 四、如何用阑尾炎病理生理变化解释其症 状和体征？ 五、病史询问要点和注意事项： 引起内科和外科腹痛常见
8、病因的病史及临 床表现各有何特点。 体格检查体格检查 结肠充气试验(Rovsing 征) 阴性 闭孔内肌试验（Obturator 征 ） 阴性 腰大肌试验（ Psoas 征） 阴性 PBLPBL教学实施教学实施 (PBL教学实验第三页)辅助检查 辅助检查：血常规提示 WBC12.1109/L.N89%,其他血常规指 标正常。尿常规 RBC0-1/HP。生化指标 正常。B超见右下腹盲管样结构，长约 7CM，直径约1CM PBLPBL教学实施教学实施 教师注意事项： 患者体温升高，38.1 ，血常规白细胞升 高，中性粒细胞左移，提示感染性疾病。 根据症状和检查结果可作出初步诊断：急 性阑尾炎。 引
9、导学生讨论： 阑尾炎的诊断要点，鉴别诊断，治疗原则 ，特殊类型阑尾炎的处理。注意讨论要点 应有循证医学证据支持。 PBLPBL教学实施教学实施 引导问题： 1、该病人目前诊断和治疗？ 2、肌卫 肌紧张 板状腹的区别？ 3、哪些症状和体征对阑尾炎的诊断意义最 大（包括结肠充气实验-Rovsing征 腰大 肌试验-Psoas征 闭孔内肌- Obturatour征 肛指检查等特殊检查）？其 询证医学证据如何？ 4、阑尾解剖位置是否会影响症状和体征？ PBLPBL教学实施教学实施 5、阑尾炎在不同人群中的有什么不同的 特点？ 6、影像学在阑尾炎 急腹症诊断中的作用 （超声 CT MR等），其循证医学证
10、据如 何？ 7、阑尾炎能保守治疗吗？ 8、微创手术作为21世纪外科发展方向， 对阑尾治疗有何影响？ PBLPBL教学实施教学实施 （PBL教学实施第四页）诊断与治疗 医生在对李某进行了详细检查后，初步 诊断为急性阑尾炎，并对其讲明阑尾炎的 常规治疗方法。患者表示因为生意繁忙， 要求保守治疗。医生在李某签署知情同意 书之后进行了输液抗炎治疗。24小时后， 患者诉腹痛加重，体温升高至39 。 查体发现下腹部压痛范围扩大，反跳痛伴肌强直 。肠鸣音1-2次/分，血常规 WBC18.3109/L,N93%.腹腔穿刺抽出少许脓性 液体。急诊手术探查，腹腔内脓液约150ml，阑 尾位于盲肠下位充血，水肿严重
11、，表面大量脓苔 ，尖部穿孔。吸净脓液，常规阑尾切除术。并于 盆腔放置引流管，静脉抗生素治疗，术后第45 天，体温一直波动在37.537.8摄氏度，伴伤口疼 痛，查体发现伤口周围红肿，有压痛波动感，予 以局部拆线撑开引流见脓液流出，加强换药后治 愈出院。 PBLPBL教学实施教学实施 主要讨论点： 化脓性腹膜炎的概念。 阑尾炎的病因，病理分型与临床表现间 的关系。 问题： 该病人目前的诊断？ 下一步如何处理？ 手术探查注意事项。 PBLPBL教学实施教学实施 教师参考点： 1、阑尾炎的典型症状和体征。 2、关于阑尾炎诊断的评价指标概念。敏感度 特 异度 阳性预测值 阳性似然比 阴性似然比 准确性
12、 ，引导学生利用循证医学的理念查阅文献，总结 出对阑尾炎的诊断意义最大的症状和体征。 3、阑尾解剖位置是否会影响症状和体征？ 4、影像学诊断在阑尾炎诊断中的作用及其循证医 学证据，各种影像学检查的敏感度 特异性如何？ PBLPBL教学实施教学实施 教师参考点： 5、阑尾炎的鉴别诊 断。 6、阑尾炎的治疗时 机及其循证医学证据 。 7、保守治疗的利弊 （RCT实验，循证医 学证据）。 8、伤口感染及预防 性抗生素使用（循证 医学证据）。 为什么急性阑尾炎会出现转 移性右下腹痛？（提示：请 从解剖学 、病理生理学角度 分析） 讨论讨论 脐周痛:炎症早期,阑尾的 管腔阻塞, 管壁剧烈地收 缩,表现为
13、纯内脏痛,伴恶 心、呕吐, 炎症出现后,痛觉感受阈 降低,兴奋性增加,影响了 脊髓背根中的体神经,发 生牵涉痛,部位转移到右 下腹。 炎症波及腹膜壁层, 出现腹膜皮肤反射 痛,疼痛的程度更剧 烈,伴有压痛,反跳痛 和肌紧张。 PBLPBL教学实施教学实施 第二阶段（汇报与讨论，Report and Discussion） 由各个小组成员在学习目标确立后课下进行， 分头查资料，汇总并交流。 第三阶段（教案总结与分析，Case Wrap up ）(3小时) 本次讨论时，各小组成员回顾第一阶段总结学 习目标的成果，各成员将所搜集之资料带至小 组中发表讨论，分享所找的信息来源，回顾教 案内容和第一次列
14、举的假说。其他成员运用所 查阅的资料和获得的信息重新评阅假说并修正 假说，逐一解释病人的问题。 该过程务必以讨论方式进行。 PBLPBL教学实施教学实施 (PBL教学实施第五页) 手术治疗 急诊手术探查，腹腔内脓液约150ml，阑尾位 于盲肠下位充血，水肿严重，表面大量脓苔， 尖部穿孔。吸净脓液，常规阑尾切除术。手术 后给予半流食.静脉抗生素治疗。 手术后第45天，体温一直波动在37.537.8摄 氏度，伴伤口疼痛，查体发现伤口周围红肿， 有压痛和硬结，无波动。 处理原则处理原则 ： 腹腔镜下阑尾切除术 Kurt Semm (1983) 传统阑尾切除术 McBurney(1889) 急诊手术
15、PBLPBL教学实施教学实施 教师注意事项： 手术后45天仍有发热，伤口红肿，应警惕 伤口感染。指导学生对术后并发症的观察 。 主要讨论要点： 阑尾炎术后并发症有哪些？都在何时发生 ？ 并发症的处理，如何预防？ PBLPBL教学实施教学实施 教师参考点： 阑尾切除术并发症。 此病人考虑盆腔积脓。经B超或CT证实积 液较少，全身症状不明显者，可嘱病人半 卧位，加强抗炎等保守治疗。如脓肿较大 ，全身症状明显，可经直肠切开引流，或B 超.CT引导下穿刺置管（经腹.经骶尾部）引 流。 考虑伤口感染，应及时挑开伤口，放置引 流。 PBLPBL教学实施教学实施 讨论：急性阑尾炎的术后常见并发症 有哪些？ 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 残株炎 粪瘘 门静脉炎 处 理 止血药，手术止血 敞开换药 口服石蜡油，手术松解粘连 皮硝外敷，再次手术切除 穿刺引流，手术清创 大剂量广谱抗生素，保肝药 PBLPBL教学实施附加案例教学实施附加案例 小结（0.5小时） 通过本教案的学习，使学生 进一步熟悉腹膜炎.阑尾炎 解剖和生理等方面的基础知识，分析主要症状和伴随 症状的特点，根据主要的实验室检查作出最终诊断。 指导教师进行总结，点评，针对学习目标逐一检查是 否完成。 评价与反馈： 师对生.生对
