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1、慢性乙型肝炎的诊断肝病学分会感染病学分会2Blumberg的发现3Blumberg的发现4Blumberg的发现5乙型肝炎病毒电镜图乙型肝炎病毒病原学与诊断6乙型肝炎病毒颗粒“解剖”结构示意图大中小S蛋白DNA聚合酶DNA外膜核衣壳乙型肝炎病毒病原学与诊断7乙型肝炎病毒基因组结构示意图乙型肝炎病毒病原学与诊断8乙型肝炎病毒基因组结构示意图乙型肝炎病毒病原学与诊断9乙型肝炎病毒基因复制过程示意图乙型肝炎病毒病原学与诊断10HBV结构成分及其在病原学诊断中的意义病毒蛋白结构蛋白：表面抗原、核心抗原、e抗原？非结构蛋白：DNA聚合酶、X蛋白病毒核酸松弛环状DNA（rcDNA）共价闭合环状DNA（cc
2、cDNA）mRNA乙型肝炎病毒病原学与诊断11慢性慢性HBVHBV感染的定义感染的定义乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，目前HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。12一、临床诊断一、临床诊断二、实验诊断二、实验诊断（一）生化学检查（一）生化学检查（二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查（三）（三）HBVDNAHBVDNA、基因型和变异检查基因型和变异检查三、影像学诊断三、影像学诊断四、病理学诊断四、病理学诊断诊断依据诊断依据13一、临床诊断一、临床诊断二、实验诊断二、实验诊断（一）生化学检查（一）生化学检查（二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查（三）（
3、三）HBVDNAHBVDNA、基因型和变异检查基因型和变异检查三、影像学诊断三、影像学诊断四、病理学诊断四、病理学诊断诊断依据诊断依据14（一）（一）慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎（二）（二）乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化（三）（三）携带者携带者（四）（四）隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎一、临床诊断一、临床诊断15（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化（三）携带者（三）携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎（四）隐匿性慢性乙型肝炎一、临床诊断一、临床诊断161.HBeAg阳性慢性乙型肝炎；2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎。（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎17血清血
4、清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阳性，抗阳性，抗-HBeHBe阴性阴性血清血清HBVDNAHBVDNA阳性阳性血清血清ALTALT持续或反复升高持续或反复升高肝组织学检查有不同程度的炎症反应肝组织学检查有不同程度的炎症反应HBeAgHBeAg阳性阳性慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断18血清血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阴性，抗阴性，抗-HBeHBe阳性阳性或阴性或阴性血清血清HBVDNAHBVDNA阳性阳性血清血清ALTALT持续或反复升高持续或反复升高肝组织学检查有不同程度的炎症反应肝组织学检查有不同程度的炎症反应HBeAgHBeAg阴性阴性慢性乙型肝炎的诊断
5、慢性乙型肝炎的诊断19慢性乙型肝炎的病变程度判断慢性乙型肝炎的病变程度判断根据生化学试验、临床和其他根据生化学试验、临床和其他辅助检查结果，上述两型慢性乙型辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。判断依据参考重度。判断依据参考20002000年年病毒病毒性肝炎防治方案性肝炎防治方案。20慢性乙型肝炎临床诊断名称的建慢性乙型肝炎临床诊断名称的建议议慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎，HBeAgHBeAg阳性阳性，轻、中或重度，轻、中或重度慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎，HBeAgHBeAg阴性阴性，轻、中或重度，轻、中或重度21HBeAgHBeAg阴性
6、慢性乙型肝炎形成机制阴性慢性乙型肝炎形成机制前前-C-C区的突变区的突变BCPBCP区的突变区的突变22要特别重视要特别重视HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎因为：因为：1.HBeAg1.HBeAg阴性慢性乙型肝炎在慢性乙型阴性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝肝炎炎患者的相对比例逐年增加；患者的相对比例逐年增加；2.HBeAg2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎临床预后较差；阴性慢性乙型肝炎临床预后较差；3.HBeAg3.HBeAg阴性慢性乙型肝炎抗病毒治疗的持阴性慢性乙型肝炎抗病毒治疗的持续应答率较低；续应答率较低；4.4.核苷（酸）类似物抗病毒治疗的耐药比例核苷（酸）类似物抗病毒治疗的
7、耐药比例较高。较高。23HBeAg阴性乙型肝炎所占比率逐年提高HBeAg阴性乙型肝炎所占比率逐渐上升，将成为我国慢性乙型肝炎防治的主要挑战。n意大利、西班牙、希腊的资料表明，HBeAg-慢性乙型肝炎占90%左右；n国内资料显示目前HBeAg阴性乙型肝炎比例为37%-54%1.DuHengetal.JMedVirol20042.HouJLetal.ChinMedJ20033.Hadziyannis.Hepatology200124HBeAg阴性乙型肝炎的临床预后较差n一项意大利的研究发现，HBeAg阴性乙型肝炎随访6年，13的患者发生肝硬化n一项希腊的研究发现，HBeAg阴性乙型肝炎4年内病死率
8、和肝癌发生率为29和14n亚洲HBeAg阴性乙型肝炎自然史的资料还较少1.DuHengetal.JMedVirol20042.HouJLetal.ChinMedJ20033.Hadziyannis.Hepatology200125（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化（三）携带者（三）携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎（四）隐匿性慢性乙型肝炎一、临床诊断一、临床诊断26乙型肝炎肝硬化诊断条件乙型肝炎肝硬化诊断条件1.1.组织病理学诊断：组织病理学诊断：乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为肝组织学表现为弥
9、漫性纤维化弥漫性纤维化及及假小叶假小叶形成，形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。2.2.影像学诊断：能够确诊硬化影像学诊断：能够确诊硬化3.3.纤维化或硬化的生化诊断指标？纤维化或硬化的生化诊断指标？27代偿期肝硬化诊断代偿期肝硬化诊断代偿期代偿期肝硬化：一般属肝硬化：一般属Child-PughChild-PughAA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状ALTALT和和ASTAST可异常，但尚无明显肝功能失代可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进
10、及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。等。28失代偿期肝硬化诊断失代偿期肝硬化诊断失代偿失代偿期肝硬化：一般属期肝硬化：一般属Child-PughChild-PughBB、CC级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35gL35gL，胆红素胆红素35molL35molL，ALTALT和和ASTAST不同不同程度升高，程度升
11、高，凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA)60%(PTA)60%。29乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的建议建议乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期30（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化（三）携带者（三）携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎（四）隐匿性慢性乙型肝炎一、临床诊断一、临床诊断31慢性慢性HBVHBV携带者的诊断条件携
12、带者的诊断条件慢性慢性HBVHBV携带者携带者：血清：血清HBsAgHBsAg和和HBVHBVDNADNA阳性，阳性，HBeAgHBeAg或抗或抗-HBeHBe阳性，但阳性，但11年内年内连续随访连续随访33次以上，血清次以上，血清ALTALT和和ASTAST均在正均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清对血清HBVHBVDNADNA阳性者，应动员其做阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。治疗。32非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者诊断条件携带者诊断条件非活动性非活动性HBsAgHBs
13、Ag携带者携带者：血清：血清HBsAgHBsAg阳性阳性、HBeAgHBeAg阴性、抗阴性、抗-HBeHBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBVHBVDNADNA低于最低检测限低于最低检测限(PCR(PCR法法)，11年内连续随访年内连续随访33次次以上，以上，ALTALT均在正常范围。肝组织学检查显示均在正常范围。肝组织学检查显示：KnodellKnodell肝炎活动指数肝炎活动指数(HAI)4(HAI)4或其他的半或其他的半定量计分系统病变轻微。定量计分系统病变轻微。33隐匿性慢性乙型肝炎的隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件诊断条件隐匿性隐匿性慢性乙型肝炎：血清慢性乙型肝炎：血清HBsAgHBsAg阴
14、阴性，但血清和（或）肝组织中性，但血清和（或）肝组织中HBVHBVDNADNA阳阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗可伴有血清抗-HBsHBs、抗抗-HBeHBe和（或）抗和（或）抗-HBcHBc阳性。另约阳性。另约20%20%隐匿性慢性乙型肝炎患隐匿性慢性乙型肝炎患者除者除HBVHBVDNADNA阳性外，其余阳性外，其余HBVHBV血清学标志血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。因素引起的肝损伤。有疑义？有疑义？34一、临床诊断一、临床诊断二、实验诊断二、实验诊断（一）生化学检查（
15、一）生化学检查（二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查（三）（三）HBVDNAHBVDNA、基因型和变异检查基因型和变异检查三、影像学诊断三、影像学诊断四、病理学诊断四、病理学诊断诊断依据诊断依据35（一）生化学检查（一）生化学检查（二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查（三）（三）HBVDNAHBVDNA、基因型和变异检查基因型和变异检查二、实验诊断二、实验诊断36生物化学诊断生物化学诊断ALTALT和和ASTAST：血清血清ALTALT和和ASTAST水平水平一般一般可可反映肝细胞损伤程度，但是：反映肝细胞损伤程度，但是：敏感度有限：带来的相关问题敏感度有限：带来的相关问题代表肝细
16、胞损害，水平高低不能代表肝细胞损害，水平高低不能代表肝储备能力代表肝储备能力关于关于“胆酶分离胆酶分离”现象现象37血清血清胆红素：胆红素：通常血清胆红素水平与肝细胞通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，升高水平和速度是判断预后胆红素常较高，升高水平和速度是判断预后的重要指标之一。的重要指标之一。生物化学诊断生物化学诊断38凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）及）及PTAPTA：PTPT是反映肝脏凝是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，血因子合成功能的重要指标，PTAPTA是是PTPT测定值测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内较大价值，近期内PTAPTA进行性降至进行性降至40%40%以下为以下为肝衰竭
