《冠心病(课件)1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病(课件)1（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease） 桂林医学院附院心内科 莫新玲 定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻 塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛 ）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 ，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。亦称缺血性心脏病 (ischemic heart disease)。 Coronary Atherosclerotic Heart Disease 病因 主要 危险因素 血脂 异常 吸烟 糖尿病和 糖耐量异常 年龄 性别 高血压 临床分型临床分型 p 无症
2、状性心肌缺血 p 心绞痛 p 心肌梗死 p 缺血性心肌病 p 猝死 急性冠状动脉综合征 acute coronary syndrome，ACS 不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 包括： 主要内容主要内容 p心绞痛 p心肌梗死 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 （一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心 肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的 缺血与缺氧的临床综合征。 p 劳累 p 情绪激动 p 饱餐 p 寒冷刺激 p 急性循环衰竭 常见诱因 病因与发病机制 基本病因冠状动脉粥样硬化 临床表现 症状 部位 性质 诱因 持续
3、时间 缓解方式 体征 以发作性胸痛 为主要临床表 现，典型的疼 痛特点： 主要在胸骨体上段或中段之后可波 及心前区，界限不很清楚，常放射至左 肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈 、咽或下颌部。 压迫、发闷、紧缩、烧 灼感，但不尖锐 不象针刺或刀割样痛， 偶伴濒死感 发作时病人常不自觉地 停止原来的活动 休息或含服硝酸甘油可缓解。 实验室及其他检查 心电图 多排探测器螺旋X线计算机断层显像 放射性核素检查 冠状动脉造影 静息心电图 发作时心电图 24小时动态心电图监测 诊断要点诊断要点 诊断仍有困难者，可考虑 心电图负荷试验 Holter 冠状动脉造影 年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作
4、特点和体征，休息 或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和 存在的冠心病危险因素，除外其他原因 所致的心绞痛，一般即可建立诊断。 治疗要点 发作时的治疗 缓解期治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗 运动锻炼疗法 休息 药物治疗 扩张冠状动脉增 加冠状动脉血流 量 扩张周围血管 ，减轻心脏负 荷 硝酸酯制剂 硝酸甘油：12min内显效 硝酸异山梨酯：25min显 效 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量量减少减少 冠脉狭 窄固定 冠脉冠脉 痉挛痉挛 心绞痛的治疗心绞痛的治疗 受体阻 滞剂(B) 硝酸 酯
5、 (C) 地尔硫卓类 钙拮抗剂 介入或手 术治疗 心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 l立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 l使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗 心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻 心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗 劳力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低 心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心 肌血供；变异型心绞痛首选 4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治疗：改善微循环，预防血
6、栓形成 6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定 粥样斑块 7.介入治疗：PTCA再通 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG） 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命 CABG （二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UAP 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺 血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。 发病机制 不稳定斑块 斑块内出血 表面有 血小板聚集 斑块纤维帽 出现裂隙 刺激冠状 动脉痉挛 不稳定型心绞痛 临床表现 原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、 程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药 物缓解作
7、用减弱； 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛； 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发 作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛（ Prinzmetals variant angina )； 由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心 绞痛。 严重程度分级 高 中 低 病 情 ST段持续时间 就诊前48h内反复发作下移1mm （静息时） 20min 就诊前1个月内（但 48h内未发）发作1次 或数次，静息心绞痛及 梗死后心绞痛 下移1mm （发作时） 20min 新发生或原有劳力性心 绞痛恶化加重 下移1mm （发作时） 20min 不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治 防治原则：
8、 病情发展常难以预料，必须在医生的 监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓 解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心 肌梗死一样处理 1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必 要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂 ；尽早应用受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CABG 二、心肌梗死(myocardial infarction) 病因与发病机制 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗要点 定义定义 l心肌缺血性坏死 l在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血 供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持 久地急性缺血导致心肌坏死。 l临床上表现为持久地胸骨后
9、剧烈疼痛、发热 、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及 心电图进行性改变。 临床表现临床表现 先兆 发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸 、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时 间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 症状 体征 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 低血压和休克 心力衰竭 疼痛疼痛 l为最早出现的最突出的症状 l可向上腹部放射急腹症 l可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾 病 l少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急 性心力衰竭。 以室性心律失常最多，如频发、多 源、成对、短阵室速或RonT现象常为心 室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早
10、期，特别是入院前主要的死因。前壁心 肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌 梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过 缓。 并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂:少见 栓塞 心室壁瘤：局部有反常运动，ST段持续性抬 高 心肌梗死后综合征 实验室及其他检查 心电图 特征性改变 ST段抬高性AMI的 定位诊断 、 aVF 下壁 、aVL 高侧壁 前 间 壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 局 限 前 壁 广泛前壁 正 后 壁 超声心动图 实验室检查 血液检查：WBC、ESR、CRP 血清心肌坏死标记物增高 血清心肌坏死标记物 心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h1624h 34d C
11、K 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36d cTnI或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌红蛋白 2h 12h 2448h 心肌梗死诊断 n典型临床表现 缺血性胸痛 n特征性心电图 n心肌酶/坏死性标记物的动态变化 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层 心肌梗死鉴别诊断 n乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 n心脏破裂 70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者 1. 溶栓适应证 2. 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管
12、意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压200/120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 3. 常用药物及用法 尿激酶：静脉给药，100150万 U， 30min1h滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） ：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完 Aspirin:300mg 氯吡格雷：300mg 4 冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠 状
13、动脉内溶栓治疗者） 介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续 增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支 架（stent）植入术 无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病 可能的原因： 有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI 需冠脉造影明确诊断 需鉴别： 自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病 缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点： 渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病 猝死型冠心病 n猝死：WHO：6小时；多数：1小时 n心脏性猝死一半以上因冠心病所致 n年龄多不太大，生前可无症状 n病理检查：有AS病变，多数并无血栓 n解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓 急性心肌缺血 局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动） Thank you for your attention
