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1、同期还是分期处理急诊PCI中non-IRA？ 吉林大学白求恩第一医院心内科 Dispute STEMI的特点： 机体高炎症、高应激、 高致栓状态; 40-65%的患者合并多支 病变; 罪犯病变血栓物质成分 复杂; 合并疾病多。 治疗目标 尽早、充分、持续的开通犯 罪血管，挽救濒死心肌，防治远期的心室 重构，进而降低死亡率！ 急诊PCI的特点： 病情急、危、重; 变化快，存在电活动及 血流动力学不稳定性; 医疗接触时间短，抗栓 治疗效果并没有达到最优 化; 对术者及导管室护士要 求高； 并发症多。 由于新型安全有效的抗栓药物出现，以及介入器械和技术 的进步，对血流动力学稳定、合并多支病变的STE
2、MI患者 ，应当采用一次性PCI策略。如果有术前和术中可靠的抗 栓治疗保证，如果冠状动脉病变解剖并不复杂，如果术者 有足够的PCI经验与技术，可以在实施直接PCI的同时处理 非罪犯血管的病变。否则，应当在同次住院期间分次实施 非罪犯血管病变PCI。 APEX-AMI 研究 在2201例合并多支血管病变的STEMI患者中，217例（9.9 ）接受完全血运重建，其余1984例（90.1）仅接受梗死相关 动脉的PCI。一次性PCI策略的90天死亡率明显高于分次PCI策 略，死亡、充血性心力衰竭和休克的联合终点也是如此。 然而，分析这项研究显示，该研究没有提供对于死 亡率而言至关重要的左室射血分数。非
3、梗死相关动 脉PCI组前壁心肌梗死患者更多（63 vs. 54.5 ；P 0.017），可能意味着这些患者的射血分数较 低，这可能与K-M曲线早期分离有关。在一次性PCI 组药物洗脱支架的使用率高（50.7vs. 36.6；P 0.001），说明这些患者的病变更复杂，更弥漫。 此外，有些非梗死相关动脉PCI是在处理梗死相关 动脉后有血流动力学障碍而按照指南实施PCI, 但是 APEX-AMI研究并没有提供术中患者情况的资料。其 他导致术者一次性完成PCI的原因包括患者的经济状 况，比如为了缩短住院时间。 2011年8月发表的一项大规模的荟萃分析4和一项观察性 研究5得到同样的结论，支持现有ST
4、EMI指南分次PCI策 略。 该荟萃分析3收集了1985年到2010年8月期间发表 的4项前瞻性研究和14项回顾性研究，包括40,280例接 受直接PCI STEMI合并多支病变的患者。这些研究包括了 3种不同的策略：仅行罪犯病变PCI；对罪犯病变行 PCI后再对至少1处非罪犯病变行PCI；分次行PCI，即 先行罪犯病变PCI，然后第2次再处理非罪犯病变。5项 研究比较了全部这3种策略，10项比较了罪犯病变PCI与 多支血管PCI，2项比较了一次性PCI策略与分次PCI策略 ，还有1项比较了多支血管PCI与分次PCI策略。 在比较处理罪犯病变PCI与多支血管 病变PCI策略的研究中，前组患者年
5、 龄较大，3支病变率较高，但是性 别比例、糖尿病和休克发生率两组 相当。荟萃分析短期死亡率（住院 期间或30天）这个主要终点，分次 PCI策略优于罪犯病变PCI策略和多 支血管病变PCI策略。而且，罪犯病 变PCI策略的安全性优于多支血管病 变PCI策略（表2）。然而，这些比 较罪犯病变PCI与多支病变PCI试验 存在异质性，前瞻性研究整体显示 有利于多支病变PCI策略的趋势（ OR 1.98；95CI 0.576.85；P 0.28），以及回顾性试验显示有利 于罪犯病变PCI策略（OR 0.62；95 CI 0.450.84；P 0.007）。 将入选3602例STEMI患者的HORIZON
6、S - AMI （Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction）试验4中因多支血 管病变接受PCI的668例患者分为一次性处 理罪犯病变和非罪犯病变PCI策略（275例 ）或分次PCI策略（393例）。1年时, 分次 PCI策略组的全因死亡率、支架血栓发生率 和TIMI严重出血率降低，而MACE（包括死 亡、再次梗死、缺血驱动的靶血管血运重 建和卒中）有降低趋势。这两种策略的再 梗死和缺血驱动的靶血管血运重建率相当 （表3）。即使分析仅仅限于“真正择期 ”处理非罪犯病变
7、（除外TIMI 02级血流 血管的病变），分次PCI策略的全因死亡率 （1.3 vs.8.0；P 0.04）和心脏性死亡 率（0 vs. 4.9；P 0.05）均低于一次 性处理多支病变的PCI策略。而且，进一步 分析显示分次PCI还是一次性PCI，是1年死 亡率的唯一预测因素（HR 0.30；95CI 0.120.73；P 0.0083）。 2013 年推荐意见见2015 年推荐意见见 对于血动力学稳定的 STEMI 患者，急诊 PCI 时不 应在非梗死动脉上行 PCI 处 理。 对于 STEMI 和多支血管病 变患者，急诊 PCI 时或在择 期分期 PCI 时都可考虑对非 梗死动脉行 PC
8、I 处理。 等级 III：有害等级 IIb 2015 ACC/AHA急诊 PCI 指南更新 目前处理方法 1 急诊诊 PCI 时仅处时仅处 理犯罪血 管，之后择择期行 PCI 处处理非 犯罪血管COR 2 急诊 PCI 时仅处 理犯罪血 管，对自发缺血或在非有 创性检查中有中 - 高危发 现的患者，才对非犯罪动 脉一并 PCI 处理 3 急诊 PCI 时对多支血管行 PCI 处理CR 4 急诊开通血管，延迟支架 植入Defer 而对于合并多支血管病变(MVD，占40%60%)的STEMI患者，其 非梗死相关动脉(Non-IRA)的处理策略，指南并未给出优化的推 荐治疗方案。尤其对于血流动力学稳
9、定时在急诊(PPCI)处理IRA 后，同时处理严重狭窄的Non-IRA，现有指南给出b和 级推 荐。目前临床上比较混乱，从药物保守治疗、与急诊同时处 理、同次入院期间内分期、或下次入院后分期行介入治疗，莫 衷一是。2013年以来发布的3项多中心随机对照试验(PRAMI、 CvLPRIT和DANAMI-3-PRIMULTI研究)以及一些荟萃分析显示，相 对于仅处理IRA策略，分期甚至同次处理Non-IRA病变伴随更好 的临床获益。 STEMI合并Non-IRA慢性完全闭塞病变(CTO)的处理策略，更 是没有定论。既往研究显示，合并Non-IRA CTO约占所有STEMI 患者的10%，是STEM
10、I合并MVD时更高死亡率和左心功能不全的 主要原因。国内近期的单中心、回顾性研究结果亦提示，合并 Non-IRA CTO是STEMI患者早期及晚期死亡率的预测因素，成功 开通CTO显著改善临床预后。 2015TCT大会上首次公布结果的EXPLORE研究 ，是首项随机对照的观察处理STEMI合并Non- IRA CTO对左心功能影响的全球多中心研究， 分为仅急诊处理IRA组(n=154)与一周内择期处 理Non-IRA CTO组(n=148)，随访4个月后患者左 心功能的影响磁共振成像(MRI)评估左室射血 分数(LVEF)及左室舒张末容积(LVEDV)。 结果显示两组间并无显著差异，但亚组分
11、析显示对于前降支CTO来说，二次处理CTO相 对于仅急诊处理IRA病变，4个月后LVEF及 LVEDV均有显著性差异。 EXPLORE研究未能得出期待的阳性结果，对此亨里克斯 (Henriques)医生给出了入选时间过长、术者报告的CTO开通成功 率低于中心实验室调整后的成功率(80% 对72%)、以及较短的随 访时间等限制。但至少证实了在STEMI行PPCI术后短期进行Non- IRA CTO是安全可行的。让笔者感兴趣的是，前述得出阳性结果 并提前终止的PRAMI研究中，入选的急诊同期治疗组患者更多 为下壁心梗(66%，仅处理IRA组为55%)，其Non-IRA为前降支;而 EXPLORE研
12、究亚组分析中Non-IRA CTO为前降支时左心功能也得 到显著改善(前降支组对非前降支组LVEF 6.8% 对-3.2%， P=0.002;LVEDV -23.7 ml对11.4 ml，P=0.039)。结合两项研究的结 果，笔者推测对于已成功进行PPCI的STEMI患者来说，若Non- IRA为前降支存在严重病变甚至CTO时，则应尽早进行介入治疗 ，以期改善患者的左心功能。 PRAMI研究 这项研究结果公布在2013年欧洲心脏病学会年会（ESC2013）上，文章同时发表 于新英格兰医学杂志。在梗死血管PCI的基础上再进行预防性PCI可降低65 的心血管不良事件风险。 PRAMI研究入组流程
13、 2008 年至 2013 年间，研究人员在英国 5 个 医学中心招募了 465 名正接受梗死动脉 PCI 治疗的 STEMI 患者，其中 3 名患者伴有左束 支传导阻滞。研究人员将受试者随机分配为 两组，一组接受预防性 PCI 治疗，一组未接 受预防性 PCI 治疗。只有患者出现难治性心 绞痛并伴缺血证据时，才建议对患者进行后 续 PCI 治疗心绞痛。研究主要终点为心源 性、非致命性心肌梗死或难治性心绞痛引起 的死亡。 PRAMI研究结果 PRAMI研究 受试者平均随访 23 个月 后，预防性 PCI 治疗组和 未接受预防性 PCI 治疗组 分别有 21 名（9%）和 53 名（23%）患者
14、发生主要 终点事件，其中主要终点 的三个组成成分心源性死 亡、非致命性心肌梗死致 死和难治性心绞痛致死的 危险比分别为 0.34、0.32 和 0.35。 本次研究发现，对于接受 梗死动脉 PCI 术的 ST 段抬 高型心梗和多血管冠状动 脉疾病患者而言，预防性 PCI 治疗可显著降低心血 管不良事件风险 早中期分析显示预防性PCI具有明显的好处 后，数据监测委员会提早停止了试验。 平均随访23个月的结果显示，21例进行预 防性PCI和53例未进行预防性PCI患者实现主 要预后指标-预防性PCI组绝对风险降低14 ，（ HR = 0.35 ， P 0.80），其余部分为阳性（43.5%）。 这
15、些发现强调了P-PCI确定的非罪犯病变可 能是无辜的“旁观者”，也许不需要治疗。 1次性PCI分次PCIP值 死亡12.5% 5.6% 0.001 死亡、充血性心 衰和休克 18.9%13.1%0.011 APEX-AMI 研究 在2201例合并多支血管病变的STEMI患者中，有217例（9.9）在接受直接PCI的同 时，还接受了非罪犯病变的PCI，其余1984例（90.1）仅接受梗死相关动脉的PCI 。一次性PCI策略的90天死亡率明显高于分次PCI策略，死亡、充血性心力衰竭和休克 的联合终点也是如此。在校正了患者和手术特征（包括休克和既往充血性心力衰竭） 以及地区差异之后，这种差异仍然明显。
