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1、无创正压通气的临床操作柳州中医院ICU一、概念1、无创正压通气（NIPPV）：是指通过鼻面罩将呼吸机与病人相连，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。2、连接方式：鼻面罩3、通气原理：正压通气4、呼吸机回路：单回路5、漏气通气：有意漏气和无意漏气二、优越性与不足1、优越性：无人工气道及相关合并症；VAP发生率低；保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能；保留了上气道的湿化；病人从心理上和生理上较易接受；可间断使用。2、不足：痰液引流不畅；通气效果不肯定；氧浓度难于严格控制。三、无创正压通气的适应证主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭亦可用于辅助有创通气的早期拔管等.如:COPD急性加重
2、、哮喘急性发作、ARDS、重症肺炎、囊性纤维化、胸廓畸形、神经肌肉疾病、肥胖性低通气、中枢性低通气、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。四、无创通气的相对禁忌证1、气道分泌物多排痰障碍2、严重感染3、极度紧张4、PaO245mmHg、PH7.205、近期上腹部手术6、严重肥胖7、上气道机械性阻塞五、无创通气的绝对禁忌症1、心跳呼吸停止2、自主呼吸微弱、昏迷3、误吸可能性高4、合并其它器官功能衰竭5、面部创伤、术后、畸形无创呼吸机用于心源性肺水肿：肺顺应性减低肺顺应性减低，呼吸功增加，胸内负，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少心输出量减少CPA
3、PBiPAPCPAPBiPAP11、减轻、抵消胸腔负压、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流促进肺静脉回流(前负荷前负荷)减小左室跨壁压减小左室跨壁压(后负荷后负荷)增加增加COCO22排出排出22、增加肺顺应性、增加肺顺应性PaOPaO22减低呼吸功，减低呼吸功，OO22耗耗33、肺膨胀、迷走、肺膨胀、迷走NN兴奋、心率下降兴奋、心率下降44、静脉回流减少、静脉回流减少CPAPCPAP812812cmHcmH22OO迅速改善各项指标迅速改善各项指标30min30minRPaCORPaCO22pHHRPaOpHHRPaO22FiOFiO22CPAPCPAP无效可改无效可改BiPAPBiPAPEPA
4、P2-5EPAP2-5cmHcmH22OIPAP15-25cmHOIPAP15-25cmH22OO需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩严重血流动力学障碍不适合严重血流动力学障碍不适合六、无创正压通气的基本操作程序（一）1、合适的工作、监护条件2、掌握适应证和禁忌证3、患者的教育内容讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应，消除恐惧、争取配合。4、摆好体位：一般取半卧位或坐位5、选择配带合适的连接器和呼吸机。理想的连接是成功的关健：舒适性、稳固性、密闭性、简便性、死腔的大小、安全性。六、无创正压通气的基
5、本操作程序（二）6、开动呼吸机、参数的初始化和连接患者7、逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）8、严密的监护可减少不良反应，提高病人耐受性和疗效，避免延误插管。9、疗效判断标准：（1）症状：气促改善，辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失，呼吸频率减慢。Spa2增加，心率减慢。（2）血气：Paco2下降16%，PH7.30，Pao25.3KPa六、无创正压通气的基本操作程序（三）10、决定治疗的时间和疗程11、防治并发症和不良反应12、辅助治疗（湿化、排痰）七、呼吸机与病人的连接1、摆体位2、放置固定带在病人的枕后3、将鼻面罩在患者面部摆正和固定：千万不能在较高的吸气压力下直接将呼吸与病人连接
6、，而需要给病人一段过渡时间。一是通过鼻面罩短时间吸氧；另一种是给予低水平（5cmH20）的CPAP，在病人适应后再固定4、鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节：“四点固定”和“三点固定”。良好的固定应做到不上不下、不左不右、不松不紧。无创呼吸机一般可以对低于20L分左右的漏气进行较好的补偿。八、模式的选择和通气参数的设置（一）常用呼吸机模式选择：CPAPCPAP（持续气道正压通气）：（持续气道正压通气）：提供吸气正提供吸气正压压()和呼气压力和呼气压力()相同的压相同的压力支持。力支持。BiPAPBiPAP(PSV+PEEP)(PSV+PEEP)双水平气道正压通气：双水平气道正压通气：提供吸气、
7、呼气两水平的压力支持。实质是提供吸气、呼气两水平的压力支持。实质是压力控制（压力控制（PCVPCV）与自主呼吸相结合的一种与自主呼吸相结合的一种模式。模式。八、模式的选择和通气参数的设置（二）1、常用的呼吸模式选择：（1）S模式（自主呼吸模式）：这种模式提供双水平的压力支持，机器响应自主呼吸努力，触发至吸气项正压IPAP，然后在呼气时切换至呼气项压EPAP。（2）T模式(时间控制呼吸模式)：该模式提供双水平的确定压力辅助，所有的呼吸都是机器触发，机器切换的。病人的呼吸不影响机器的呼吸频率和压力水平。后备通气频率决定触发时间，吸气时间决定切换时间。八、模式的选择和通气参数的设置（三）（3）ST模
8、式（自主、时间控制呼吸模式）：这种模式与S模式类似，只是在设定时间内如果病人没有自主呼吸，可以提供机器触发的控制呼吸。2、压力的设置：根据病人的情况而定IPAP：一般成人30cmH2O；小儿25cmH2O初始：IPAP8-10cmH2O，逐渐增加，应不少于20分钟后达到合适的IPAP和呼吸比。EPAP：依各种疾病而定，如COPD和危重哮喘35cmH2O，肺水肿5-10cmH2O，ARDS5-15cmH2O肺间质纤维化23cmH2O。九：无创正压通气参数的常用参考值1、潮气量：510mlkg2、呼吸频率：12-30次分3、吸气流量：递减型，峰值40-60L分4、吸气时间：0.8-1.2S5、吸气
9、压力：10-25cmH2O6、PEEP：35cmH2O（I型呼衰时用4-8cmH2O）十、床边监测和护理（一）1、开始治疗的24小时必需设床边专人护理，保证病人渡过NIPPV的适应阶段，从而提高NIPP的疗效。2、一般生命体征监测：一般状态、神志、面色、皮肤顔色，四肢末稍灌注等3、呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性。（呼吸时胸廓运动与呼吸机送气是否一致）4、通气量的监测：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量。（20L分）十、床边监测和护理（二）5、血气监测：最为准确的监测方式SPao2PH、Pao2、氧合指数等。6、偱环指标：心率和血压
10、。7、其它：心电监护、胸部X线等。十一、常见不良反应与防治（一）1、口咽干燥：使用加温湿化器、间断喝水2、罩压迫和鼻梁皮肤损伤：选用合适的罩；调整罩的位置和固定张力；间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。3、恐惧：加强教育4、胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，必要时行胃肠减压。5、误吸：取头高卧位，避免进食过饱，必要时可用胃动力药。十一、常见不良反应与防治（二）6、排痰障碍：鼓励患者主动咳嗽排痰，必要时予电动吸痰及纤支镜吸痰。7、漏气：选择合适的罩，调整罩的松紧度。8、睡眠性上气道阻塞：侧卧位，下颌抬高，增加PEEP水平。十二、常见问题及原因分析（一）1、不耐受：患者由于感觉不舒服而不接受治疗，
11、是NIPPV的常见问题。（1）连接方法不合适：（2）缺乏正确操作次序和逐渐的适应过程。（3）人机不同步：常见原因有：不能触发呼吸；漏气；通气模式和参数设置不合理等。（4）缺乏严密的监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。十二、常见问题及原因分析（二）2、治疗失败（1）适应症不合适（2）通气模式、参数设置不合理（3）不耐受（4）罩和管道和重复呼吸（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞，睡眠时的上呼吸道梗阻。（6）漏气：影响辅助通气的效果。面罩CO2的重复呼吸改良后的面罩十三、停用和撤离1、疗效判断：气促改善、辅助呼吸肌动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加、心率减慢等表明有效。2、若出现以下情况须考虑停止使用：2小时以内通气状况恶化；神志状况恶化；出现呕吐、严重上消化道出血，有高度误吸可能；气道分泌物多，排痰困难；低血压、严重心率失常等循环系统异常表现。3、撤离：无统一的标准。NIPPV的总结1、对合适的病人有明显的辅助通气作用2、特别适用于早期慢性呼衰3、规范操作和合理的应用程序4、严密监测治疗过程5、对常见问题和不良反应及时正确的处理6、提高应用水平
