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1、全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（ SIRSSIRS）与）与 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（ MODSMODS） 一、概一、概 述述 n n 第一、二次世界大战时休克与急性肾功能第一、二次世界大战时休克与急性肾功能 衰竭的防治衰竭的防治 n n 2020世纪世纪?0?0年代提出多器官衰竭（年代提出多器官衰竭（multiple multiple organ failureorgan failure，MOFMOF）概念，并进行临床和）概念，并进行临床和 基础研究基础研究 n n 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（systematic systematic inflamma
2、tory response syndromeinflammatory response syndrome，SIRSSIRS），）， SIRS SIRS 的提出的提出 二、二、SIRSSIRS研究进展研究进展 n n 19911991年美国胸科医师学院与危重病学会联席会议年美国胸科医师学院与危重病学会联席会议 “ “全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory systemic inflammatory response syndromeresponse syndrome，SIRSSIRS）” ” n n SIRSSIRS可由多种刺激因素引起，除感染因素
3、外，尚可由多种刺激因素引起，除感染因素外，尚 可由许多非感染性病理因素引起。可由许多非感染性病理因素引起。 n n SIRSSIRS可出现下列可出现下列2 2项（但不限于）以上临床表现。项（但不限于）以上临床表现。 （1 1）体温：）体温：3838或或90/min。（。（3 3）呼吸增快：）呼吸增快：20/min20/min或过度换气或过度换气 PaCOPaCO 2 2 12109/L或或0.10。 SIRSSIRS与几个感染相关性概念的鉴别与几个感染相关性概念的鉴别 n n 全身性感染（全身性感染（sepsissepsis）：指全身性炎症反应是由感）：指全身性炎症反应是由感 染引起。其诊断条
4、件与诊断染引起。其诊断条件与诊断SIRSSIRS相同。换句话说相同。换句话说 ，感染引起的，感染引起的SIRSSIRS与与sepsissepsis同义。同义。 n n 严重全身感染（严重全身感染（severe sepsissevere sepsis）：指全身感染伴有）：指全身感染伴有 器官功能不全，低灌流或低血压，低灌流或灌流器官功能不全，低灌流或低血压，低灌流或灌流 异常可伴有（也可没有）乳酸中毒，少尿或急性异常可伴有（也可没有）乳酸中毒，少尿或急性 意识障碍。意识障碍。 n n 全身感染性休克（全身感染性休克（septic shockseptic shock）：全身感染伴低）：全身感染伴低
5、 血压，补充血容量后低血压依然存在，伴有灌流血压，补充血容量后低血压依然存在，伴有灌流 异常，病人应用正性收缩剂或升压药后可无低血异常，病人应用正性收缩剂或升压药后可无低血 压表现。压表现。 ACCP/SCCM联席会 1991年 SIRSSIRS的发生机制的发生机制 n n 全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放许多炎性介全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放许多炎性介 质及细胞因子，这是构成多器官功能损害及衰竭的基本因质及细胞因子，这是构成多器官功能损害及衰竭的基本因 素。素。 n n 非感染性损伤，可以缺血再灌流损伤（非感染性损伤，可以缺血再灌流损伤（ischemia ischemia
6、 reperfusion injuryreperfusion injury，I/RI/R）为例。）为例。I/RI/R对机体的刺激，首先导对机体的刺激，首先导 致组织与细胞的炎性介质表达，激活多形核白细胞（致组织与细胞的炎性介质表达，激活多形核白细胞（PMNPMN ）及血管内皮细胞，被激活的）及血管内皮细胞，被激活的PMNPMN通过通过L-selectinL-selectin与内皮细与内皮细 胞的胞的P-selectinP-selectin产生间歇黏附及滚动，产生间歇黏附及滚动，PMNPMN的的CDll/CDl8CDll/CDl8与与 内皮细胞的内皮细胞的ICAM-1ICAM-1发生反应，促使发
7、生反应，促使PMNPMN与内皮细胞牢固与内皮细胞牢固 粘连，在血管外趋化因子影响下，粘连，在血管外趋化因子影响下，PMNPMN向血管外游走，向血管外游走， PMNPMN在游走过程中释放蛋白酶、毒性氧反应产物等，导致在游走过程中释放蛋白酶、毒性氧反应产物等，导致 组织损伤。组织损伤。 n n 各种感染与非感染性刺激对机体组织可造成直接损伤或急各种感染与非感染性刺激对机体组织可造成直接损伤或急 性损伤，也可称之为原发性损伤。而由多种炎性介质及细性损伤，也可称之为原发性损伤。而由多种炎性介质及细 胞因子释放引起的瀑布样炎症反应，可造成机体组织间接胞因子释放引起的瀑布样炎症反应，可造成机体组织间接 损
8、伤或慢性损伤，也可称之为继发性损伤，正是这些继发损伤或慢性损伤，也可称之为继发性损伤，正是这些继发 性损伤往往能左右危重病的转归及预后。性损伤往往能左右危重病的转归及预后。 SIRSSIRS的发展阶段的发展阶段 n n 最初阶段：机体对创伤或感染的反应是局部炎性介质及细最初阶段：机体对创伤或感染的反应是局部炎性介质及细 胞因子的释放，这有助于创伤修复及增加对抗病原体的细胞因子的释放，这有助于创伤修复及增加对抗病原体的细 胞，然而细胞因子在微环境中的作用尚缺乏深入认识。胞，然而细胞因子在微环境中的作用尚缺乏深入认识。 n n 第二阶段：此时仅有少量（难以检测）炎性介质及细胞因第二阶段：此时仅有少
9、量（难以检测）炎性介质及细胞因 子释放到血循环中去。局部细胞因子释放是机体防卫功能子释放到血循环中去。局部细胞因子释放是机体防卫功能 的体现，表现在巨噬细胞及血小板数量增多，生长因子也的体现，表现在巨噬细胞及血小板数量增多，生长因子也 受到刺激，这些都是急性反应期机体防卫功能的体现，不受到刺激，这些都是急性反应期机体防卫功能的体现，不 应视为异常。机体通过炎性介质的下调以及细胞因子的拮应视为异常。机体通过炎性介质的下调以及细胞因子的拮 抗等复杂的网络调节机制达到对最初炎症反应的监控，实抗等复杂的网络调节机制达到对最初炎症反应的监控，实 现伤口愈合，感染清除，内稳态恢复。如果机体不能恢复现伤口愈
10、合，感染清除，内稳态恢复。如果机体不能恢复 内稳态，则将进入第三阶段。内稳态，则将进入第三阶段。 n n 第三阶段，严重全身反应开始，此时炎性介质及细胞因子第三阶段，严重全身反应开始，此时炎性介质及细胞因子 的有害作用超过保护作用，当循环中充满炎性介质及细胞的有害作用超过保护作用，当循环中充满炎性介质及细胞 因子时，微血管壁完整性遭破坏，从而进入终末器官造成因子时，微血管壁完整性遭破坏，从而进入终末器官造成 新的损伤，如果这些炎症不能被逆转，终将导致新的损伤，如果这些炎症不能被逆转，终将导致MODSMODS及及 至死亡。至死亡。 SIRSSIRS与与 细胞因子、炎性介质细胞因子、炎性介质 n
11、n 很多学者提出中性白细胞及毛细血管内皮细胞在很多学者提出中性白细胞及毛细血管内皮细胞在 炎症反应中起着重要作用，中性白细胞及内皮细炎症反应中起着重要作用，中性白细胞及内皮细 胞的黏附分子则对它们起到调控作用，因此，对胞的黏附分子则对它们起到调控作用，因此，对 多种炎性介质、细胞因子、白细胞及内皮细胞黏多种炎性介质、细胞因子、白细胞及内皮细胞黏 附分子的深入研究具有重要意义。附分子的深入研究具有重要意义。 n n 全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS）或全身性感染（）或全身性感染（ sepsissepsis）病人的血循环中可发现许多细胞因子及炎）病人的血循环中可发现许多
12、细胞因子及炎 性介质存在。最早发现的内源性介质是性介质存在。最早发现的内源性介质是TNFTNF及及IL-1IL-1 ，以后陆续发现了许多细胞因子，中性白细胞脱，以后陆续发现了许多细胞因子，中性白细胞脱 颗粒产物，血小板及其表面形成的凝血因子，补颗粒产物，血小板及其表面形成的凝血因子，补 体片段，血小板激活因子及花生四烯酸衍生物，体片段，血小板激活因子及花生四烯酸衍生物， 还有许多新的趋化因子（还有许多新的趋化因子（chemokineschemokines）及细胞因子）及细胞因子 正在被发现或等待发现。正在被发现或等待发现。 几个概念几个概念 n n 抗炎症反应综合征（抗炎症反应综合征（comp
13、ensatory anti-compensatory anti- inflammatory response syndromeinflammatory response syndrome，CARSCARS） n n 混合性拮抗反应综合征（混合性拮抗反应综合征（mixed antagonistic mixed antagonistic response syndromeresponse syndrome，MARSMARS） SIRS, CARS, MARS and MODSSIRS, CARS, MARS and MODS 三、多器官功能障碍综合征（三、多器官功能障碍综合征（ MODSMODS）
14、 MODS MODS为同时或相继发生两个或两个以上器为同时或相继发生两个或两个以上器 官急性功能障碍临床综合征，在概念上强调：（官急性功能障碍临床综合征，在概念上强调：（1 1 ）原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔）原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔 原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时 归属于归属于MODSMODS；（；（2 2）致病因素与发生）致病因素与发生MODSMODS必须必须 间隔一定时间（间隔一定时间（24h24h），常呈序贯性器官受累；），常呈序贯性器官受累； （3 3）机体原有器官功能基本健康，功能损害是可）机体原有器
15、官功能基本健康，功能损害是可 逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可 望恢复。望恢复。 MODSMODS由于致病因素不同分为原发性和继发由于致病因素不同分为原发性和继发 性两种性两种 。 多器官功能衰竭病死率与累及脏器数的关系多器官功能衰竭病死率与累及脏器数的关系 累及累及脏脏器数器数病死率（病死率（%） 0 0 3 3 1 1 3030 2 2 50605060 3 3 7210072100 4 4 8510085100 5 5 100100 MODSMODS的病因的病因 n n 组织损伤组织损伤 n n 感染感染 n n 休克休克 n n 心脏
16、、呼吸骤停后心脏、呼吸骤停后 n n 诊疗失误诊疗失误 MODSMODS的发病机制的发病机制 n n 微循环障碍微循环障碍 n n “ “缺血再灌注缺血再灌注” ”损伤损伤 n n 炎性反应炎性反应 n n 胃肠道损伤胃肠道损伤 n n 基因诱导假说基因诱导假说 n n “ “两次打击两次打击” ”假说假说 临床表现和诊断标准临床表现和诊断标准 MODS MODS的演变常为序贯性变化，多以某一器的演变常为序贯性变化，多以某一器 官开始，尔后其他器官发生病变，呈多米诺效应官开始，尔后其他器官发生病变，呈多米诺效应 （Domino effectDomino effect）。）。 有关有关MODSMODS诊断标准国内外尚未统一，早在诊断标准国内外尚未统一，早在 19801980年年FryFry提出提出MOFMOF诊断标准：诊断标准： n n 肺：机械通气支持肺：机械通气支持5 5天或天或5 5天以上，维持天以上，维持FiO240%FiO
