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1、 器械与心律失常 2014年进展 华中科技大学 协和医院心内科 陈志坚 心房颤动 心房颤动（AF） 导管消融最近公布的几个重要AF消融临床试验 RAAFT-2试验(2014年) - 比较导管消融与抗心律失常药物作为一线治疗的疗效 - 127例阵发性AF病人，随机接受消融或药物治疗 - 结果：导管消融优于药物治疗(虽然二组AF/AT复发率 的差异比预期小，54% & 72%) SARA试验(2014年) - 对于持续性AF，导管消融后AF复发率，依然明显低于 药物 心房颤动（AF） 导管消融最近公布的几个重要AF消融临床试验 STAR AF 2试验(2014年) - 对于持续性AF，与肺静脉(P
2、V)隔离比较，额外的线性 消融或碎裂电位消融，并不能增加临床结果改善 AMIO-CAT试验(2014年) - 212例阵发性或持续性AF，导管消融后服用胺碘酮8周 - 随访6月，胺碘酮并不能明显减少房性心律失常的复发 - 胺碘酮减少一半以上的最初3个月房性心律失常相关的 住院率和电复律 - 术后头3个月AF/AT的复发可以预测6个月时的房性心律 失常复发情况 心房颤动（AF） 导管消融最近公布的几个重要AF消融临床试验 为了提高PV隔离的持久性，2014年提出了通过消融技术 改良和消融流程改良的方案 SMART-AF试验(2014年) - 消融靶点拥有良好的接触力，可以减少AF复发 ADVIC
3、E试验(2014年) - 显著的PV隔离后，若腺苷显示隐匿传导存在，额外的 消融可以减少症状性AF的发生 心房颤动（AF） 导管消融最近公布的几个重要AF消融临床试验 ESC Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study(2014年) - 真实世界研究，欧洲10个国家72个中心1300例AF消融 病人，随访1年 - 结果：1年消融成功率(不使用抗心律失常药物)为40.7% ， 其中阵发性AF消融成功率43.7%，持续性AF为30.2%， 长期持续性AF为36.7% - 该研究结果与既往AF随机对照研究结果(阵发性AF消融 成功率通常70%)差异较大 - 26
4、%AF复发患者无症状，提示AF复发率可能更高 - 围手术期重要并发症为1.7%，对于无明显症状的AF患者 消融要权衡利弊 心房颤动（AF） 卒中预防最近公布的NOAC临床试验 48h AF 电复律时的NOAC抗凝 X-VERT试验(2014年) - 第一个比较NOAC与VKA用于AF电复律抗凝的前瞻性 随机对照研究 - 利伐沙班和VKA的卒中发生率均低 - 经TEE检查未发现LAA血栓的AF复律患者，使用1-5天 利伐沙班同样有效 - 二次分析发现，复律前使用至少3周的利伐沙班与VKA 比较，前者的复律时间明显短于后者 心房颤动（AF） 卒中预防 近期热点：AF+PCI/ACS，抗血小板+抗凝
5、联合治疗方案？ ESC/EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS指南(2014年) EHRA指南(2013年) - 呼吁，三联抗栓治疗(阿司匹林+P2Y12拮抗剂+OAC) 要谨慎；如果要用，尽可能缩短使用时间 - 建议，AF+PCI术后、AF+ACS，尽早使用二联抗栓药物 (P2Y12拮抗剂+OAC) - 呼吁，AF+稳定性冠心病(ACS/PCI术后1年)，给予单一 药物OAC治疗，除非事件风险增加 - 根据现有研究推测，NOAC与VKA 在联合治疗中 具有 同等地位，相关研究正在进行中 心房颤动（AF） 卒中预防 近期热点：左心耳封堵术 EHRA/EAPC专家共识(2014年)
6、-左心耳封堵可以作为OAC治疗的替代或补充 AHA/ACC/HRS房颤管理指南(2014年) -左心耳封堵术 没有给予推荐 心房颤动（AF） 卒中预防 近期热点：随访长程ECG，对于检出AF的意义 CRYSTAL-AF试验(2014年) - 与常规定期ECG随访比较，植入ECG环状记录仪可以使 AF检出率增加7倍 - 目前不清楚，这种方法指导AF抗凝治疗的价值 IMPACT试验(2014年ACC会议) - 2718例ICD病人，根据遥控监测心律失常情况使用OAC 预防卒中，结果并不理想 心房颤动（AF） 卒中预防 近期热点：随访长程ECG，对于检出AF的意义 ASSERT试验亚组分析(2014
7、年) - 研究对象：2580例高血压患者，无AF病史 - 研究期间，检出AF患者，其卒中和全身栓塞的发生率 增加2.5倍 - 51例发生卒中/全身栓塞并发症，只有4例(8%)在并发症 发生前30天内检出AF 器质性心脏病室速的射频消融 器质性心脏病VT的导管消融 德国莱比锡HELP-VT研究(2014年) - 大样本研究：164例心梗后VT和63例非缺血性心肌病 - 几乎半数患者有VT引起的电风暴 - 80%临床VT成功消融，70%诱导VT成功消融 - 1年VT复发率高：40%缺血性VT和60%非缺血性VT复发 - 结论：临床VT能够成功消融，但复发率非常高，提示VT 消融技术还不成熟，尚需改
8、进；同时提示，器质性VT的 电学基质具有易变性和不稳定性 器质性心脏病VT的导管消融 De Chillou等人的研究(2014年) - 提高心梗后VT消融成功率的方法：VT发作时，电压标测 +起搏标测；窦性心律时，起搏标测 - 适合VT耐受良好的患者 起搏器、ICD和CRT 起搏器、ICD和CRT 植入器械并发症 丹麦起搏器/ICD全国注册研究(2014年) - 收集2010年5月-2011年4月5981例植入起搏器、ICD、 CRT患者 - 562例(9.5%)发生围手术期并发症，远远高于预期 - 并发症易发情况：女性、植入双腔ICD或CRT-D、系统或 导线问题、急诊植入、导管室和操作者的
9、经验不足 德国起搏器全国注册研究(2014年ESC会议) - 430.416例起搏器植入患者 - 并发症与导管室起搏器植入量有关 起搏器、ICD和CRT 长期右室刺激是否有害？ 既往研究报道，长期的右室刺激(无论是起搏器还是ICD)是 有害的 ANSWER试验(2014年) - 评估新的起搏器系统(能够最大限度减少右室起搏)的功效 - 650例因窦房结功能障碍或严重房室传导阻滞需要植入 起搏器的患者 - 随访3年，新的起搏系统与传统DDD起搏器比较，能明显 减少右室起搏(11.5 vs. 93.6%，P0.0001) - 然而，主要联合终点(心衰住院、AF、心脏电复律)在二组 之间无差异 起搏
10、器、ICD和CRT 长期右室刺激是否有害？ ANSWER试验(2014年) - 全因死亡率，在二组无差异 - 次级联合终点(心衰住院、心脏性猝死、心血管疾病住院) ， 在新的起搏系统明显减少 起搏器、ICD和CRT 双腔起搏 & 双室起搏，孰优孰劣？ BIOPACE试验(2014年ESC会议) - 1810例AVB需要植入起搏器患者，LVEF：55 + 12% - 比较双腔起搏器与双室起搏器的疗效，平均随访5.6年 - 主要终点(死亡时间、首次心衰住院)在二组间无明显差异 ， 但是趋势有利于同步化治疗(HR 0.87, 95% CI 0.751.01) - 有趣的是，随访4年时，曲线分离，有利
11、于同步化治疗， 显然，需要更长时间的研究来加以验证 - 该研究现阶段结果，有利于双腔起搏器而不是双室起搏器 起搏器、ICD和CRT 无导线起搏器时代来临？ LEADLESS试验(2014年) - 33例拟行植入无导线起搏器患者 - 31例植入成功 - 短期随访，感知、阻抗、起搏阈值 良好稳定 - 1例因植入相关的心脏穿孔和心包填塞而死亡 - 另有几例同样发生心脏穿孔 - 因此，谨慎评估获益-风险非常重要 起搏器发展史 起搏器、ICD和CRT 远程监测(telemedicine)指导治疗的价值？ In-Time试验(2014年) - 660例需要植入ICD/CRT-ICD患者 - 随机分为2组：
12、 规范药物治疗组、规范药物治疗+远程监测组 - 经过12个月随访，远程监测组的心衰恶化病例明显少于 药物治疗组 - 总死亡率，远程监测组(3.6%)明显低于药物治疗组(8.4%) - 上述获益，无论是植入ICD还是CRT-D均如此 起搏器、ICD和CRT 完全皮下植入式心脏转复除颤器(SICD)？ EFFORTLESS S-ICD注册研究(2014年) - 评估SICD有效性和安全性 - 第一个评估SICD的大型队列多中心的真实世界研究 - 472例病人植入SICD，平均随访558天 - 结果证明，SICD非常有效，首次转复成功率88%，总 成功率100% - 需要处理的系统性或植入相关并发症
13、为6.4%，由于过度 感知导致的不适当放电为7% - 结论：SICD用于预防SCD安全有效 ICD S-ICD ICD放电复律 起搏器、ICD和CRT 迷走神经刺激治疗LVEF减低HF？ Nectar-HF试验(2014年) - 92例HF病人，第一个假手术组对照的随机对照研究 - 评估迷走神经刺激的作用 - 主要终点：收缩末期左室内径 次要终点：peak V02、pro-BNP - 随访6月，阴性结果 起搏器、ICD和CRT 迷走神经刺激治疗LVEF减低HF？ ANTHEM-HF试验(2014年) - 随机分配：刺激左侧迷走神经(31例)和刺激右侧迷走神经 (29例) - 与基线比较，2组总的LVEF明显增加 - 左侧或右侧迷走神经刺激无明显差异 - 局限性：没有设置对照组，因此疗效可能是安慰剂的作用 以及预期偏倚所致 以上2项研究均不能证明迷走神经刺激治疗LVEF减低HF 的有效性 谢谢！
