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1、福州总医院儿科 全军儿科中心 陈光明 在儿科危重症中的应用 床旁血液净化 v血液净化基本概念 v血液滤过 v血浆置换 v血液灌流 内 容 危重患儿的病理生理改变 v内环境紊乱:电解质/酸碱失衡 v代谢产物及水储留:尿素/肌酐 v脏器功能损害 v生命体征不稳定 v细胞因子/炎症介质过度释放 药物 手术 血液净化 疾病治疗 危重症的三大支持平台 v呼吸支持 v血液净化 v营养支持 血液净化(blood purificationblood purification，BP) 是指通过非肾脏途径将体内的毒素、抗 体、免疫复合物、多余的水分及其他有 害物质从血液中排出，纠正机体失衡的 内环境的一种治疗方法
2、。 血液净化的基本概念 连续性血液净化(continuous blood blood purificationpurification，C CBP) ：时间界定为24h BP的理论渊源 v各个脏器疾患的形成和发展，无不通 过体液和神经途径。 v血液检查临床试验在诊断人类疾病中 的作用，也可影射出血液途径在人类 疾病发生、发展中的重要性。 v如何通过血液这一共同途径来治疗疾 病? 国外开展情况 v CBP的理论产生于20世纪60年代。 v1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过 (CAVH)技术。 v1982年美国FDA批准CAVH在 ICU中应用 v目前在国外ICU病房中CBP得到普遍
3、应用。 1984年CAVH被首次用于治疗新生儿ARF。 1986年的Kidney Int。 国内开展情况 v1999年初我国举办了首届全国性的CBP 学术研讨会 v目前国内成人ICU病房大多开展CBP技 术 v但国内在儿童中的应用尚不普及 按原理分类：按原理分类： 腹膜透析（腹膜透析（PDPD） 血液透析（）血液透析（） 血液滤过（）血液滤过（） 血液灌流（血液灌流（HPHP） 血浆置换（血浆置换（E E） 换血疗法（换血疗法（BEBE） BP的分类 按按通路分类：通路分类： 按时间分类：按时间分类： 间歇性间歇性 连续性连续性 BP的基本原理 （溶质的转运） 弥散 对流 吸附 弥 散 v溶质
4、从浓度高向浓度低的部位流动 v弥散的基本动力是溶质的布朗氏运动 v利用膜两侧溶质浓度梯度差清除血液 中某种溶质为透析 v透析是双向的。尿毒症毒素的清除是 自血液侧流向透析液侧。纠正酸中毒 是透析液中HCO3流向血液侧 v膜两侧的压力梯度差 v溶剂的流动对溶质的牵引作用(solvent drag) v膜孔的大小决定可被清除溶质的大小（ 截留分子量） v利用对流清除溶质的方法称超滤 对 流 v膜表面吸附：溶质的分子量 大不能通过膜孔 v膜表面及孔道吸附 :微孔膜 v膜全层吸附: 水凝胶膜 v吸附量=膜表面积吸附密度 （adsorption density） 吸 附 弥散-对流吸附 弥散 对流 吸附
5、 500 500050000 小分子物质 v氯化钠 Sodium Chloride 58.5 v尿素 urea 60 v磷酸 phosphate acid 96 v肌酐 Creatinine 113 v尿酸 Uric Acid 168 v葡萄糖 Glucose 180 中大分子物质 v VitB12 Vitamin B12 1355 v 菊糖 Inulin 5200 v 微球蛋白 2-microglobulin 11800 v 肝素 Heparin 11200 v 肌球蛋白 Myoglobin 17000 v 因子D Factor D 24000 v 白介素1 IL-1 31000 v 蛋白酶
6、 Pepsin 35000 v 肿瘤坏死因子 TNF 39000- 225000 v Pre-albumin 前白蛋白 55000 v Antithrombin 3 抗凝血酶 65000 v Albumin 白蛋白 66000 v Hemoglobin 血红蛋白 68000 v Prothrombin 凝血酶原 68000 v Transferrin 转铁蛋白 76500 v IgG 免疫球蛋白G 160000 v Fibrinogen 纤维蛋白原 341000 v Fibronectin 纤溶酶 450000 大分子物质 血液滤过 Hemofiltration,HF 将患者的血液引出体外，通
7、过血 滤器，利用滤膜两侧的压力差（对 流）将中分子以下的物质（包括水 分）去除，再补充生理浓度的置换 液，从而达到清除体内毒素及多余 水分的目的。 材 料 v血液净化机：BM25 vBM25管路：儿童、成人 v血液滤过器：HF-1200，AV-600 v血液透析导管：6Fr11.5Fr v置换液：不同配方 床旁连续血滤血滤系统 Baxter BM25型CBP机 Diapact CRRTPrisma BM25 Equa SmartHF400ACCURA BELLCO Fresenius ADM08 管路系统 血液滤过器 中空纤维膜 导管 滤过器滤过器模拟肾小球的滤过 从体内引出 的血流经滤过器的
8、中空纤维半透膜时，部 分中小分子代谢产物、毒性物质及水分成 为滤出液排除体外。 置换液置换液模拟肾小管重吸收 未滤出的血 液成分与补充的置换液被泵回体内。 通过数小时连续治疗，体内毒物、代 谢废物及多余水分被清除，机体需要的营 养物质、电解质及治疗药物被输入体内。 HFHF的原理的原理 v连续性动静脉血液滤过 CAVH v连续性静静脉血液滤过 CVVH v连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDF v连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF v动静脉缓慢连续性超滤 A-VSCUF v静静脉缓慢连续性超滤 V-VSCUF v高容量血液滤过 HVHF v连续性血浆滤过吸附 CPFA v日间连续性肾脏替代
9、治疗 DCRRT HF方式 v后稀释：置换液在滤器后静脉管路输 入。优点是无血液稀释，可以减少置换 液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限 ，可能增加凝血危险。 v前稀释：置换液输入点在滤器前的动 脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率 大；缺点是经过滤器的血液被稀释，置 换液用量需增加15%。 置换方式 缺点：置换液量大，溶质 清楚率不高。 优点：抗凝剂用量相对减 少，不易出现滤器凝血。 置换方式 前置换 优点：置换液量小，溶质 清楚率高。 缺点：抗凝剂用量相对较 大，容易出现滤器凝血。 置换方式 后置换 血管通路 Vascular Access 是血液净化成功的基础，是儿童血 液净化的一难点之一
10、 中心静脉置管 v锁骨下静脉 v股静脉 v颈内静脉 置换液 v配方原则：电解质与生理浓度相符 v强调个体差异：根据患者内环镜变 化随时调整 v 强调无菌操作 v血流量：儿童血容量少、导管口径细， 血流缓慢，易致滤器和滤壶凝血，以5 10ml/kg较合适；成人200 250ml/min v超滤率：儿童超滤应持续、缓慢进行， 太快可致血压波动； v置换液：BM25机儿童管路是血泵前加 入置换液，实际血流量应扣除置换液这 部分。HVHF总置换液量1.5L/D能达到 较满意的治疗效果。 滤过参数 置换量 v前稀释：5070L/次。 v后稀释：2030 L/次。 高容量血液滤过 High volume
11、hemofiltration vRonco：置换量2035ml/kg.h为传 统剂量，超过42.8ml/kg.d为大剂量。 vBellomo：置换量大于60L/d为HVHF v百特手册：置换液速度大于35 ml/min ，血流量大于250ml/min. v广州：儿童总置换液量大于1.5L/kg.d v南总：超滤36L/h，持续24h v置换液有乳酸盐液 、醋酸盐 液、碳酸氢盐液三类 vPort 2 改良配方 v其他 常用置换液配方 v NS 3000mL 5%G S 1000mL 5 NaHCO3 250mL 10葡萄糖酸钙 30mL 25硫酸镁 3.2mL v钠离子128.6mmol/L，氯
12、离子 107.6mmol/L，碳酸氢根20.78mmol/L， 钙离子1.61mmol/L，镁离子1.56mmol/L ，葡萄糖66.5mmol/L 南京总医院配方 vNS 2250ml， 5%GS 750ml， 25%MgSO4 2.4ml ，5%CaCl215ml （3 CaCl225ml）， 5%NaHCO3 188ml， 10KCl 9ml v钠142.5mmol/L，氯115.5mmol/L，碳酸 氢根34.8mmol/L，钙2.08mmol/L，镁离 子1.56mmol/L，葡萄糖64.7mmol/L，钾 离子3.73 mmol/L 同济医科大学配方 vNS 2250ml，蒸馏水5
13、00ml ，5%GS 250ml， 25%MgSO4 2.4ml ，10%葡萄 糖酸钙28.8ml ， 5%NaHCO3 188ml，10 KCl 9ml v钠142.5mmol/L，氯115.5mmol/L，碳酸 氢根34.8mmol/L，钙2.08mmol/L，镁离 子1.56mmol/L，葡萄糖21.5mmol/L，钾 离子3.73 mmol/L 我科配方 抗 凝 v理想的抗凝剂：防止滤器和管路凝血，同 时不引起机体出血，药物的半衰期短，且 作用仅限于体外循环，监测方法简单，全 身不良反应少，且一旦出现后有拮抗剂。 v药物：普通肝素、低分子肝素、枸橼酸 是血液净化成功的关键，也是儿童血液
14、净 化的又一难点 持续抗凝 v首剂肝素：2000IU（16mg） （50IU/kg）于血滤开始前5 15分钟从静脉一次推注。 v 维持用药：5002000IU/h (416mg/h) 从动脉端持续滴注 。 v血滤结束前3060分停止使用 肝素。 v 首剂肝素：4000IU（32mg）（75IU/kg） 于血滤开始前515分钟从静脉一次推注。 v 维持用药：随访ACT，当ACT延长至正常 的150时(相当于首次肝素后12小时)给 予肝素10002000IU 从动脉端持续滴注， 以后每30分钟复查ACT，一般一次血滤追 加肝素23次。对于病情稳定的持续血滤患 者，维持用药常0.51小时推注肝素50
15、0 1500IU。 间断抗凝 小儿抗凝 v首次2550IU/kg(0.20.4mg/kg) v维持1025IU/kg.h(0.080.2mg/kg/h) v血滤结束前30分钟停用 适应症 v急慢性肾功能衰竭 v全身炎症反应综合症和多脏器 功能衰竭。 v挤压综合症 v乳酸酸中毒 v严重电解质及酸碱失衡 v急性重症胰腺炎 v心脏手术后及顽固心衰 患儿，女，1岁，体重8kg，急性 肾衰（梗阻性）2009，12，14 患儿，男，12天，体重4kg，新生 儿丙酸血症2010-09-17 HF目的及意义 v纠正内环境失衡和液体超负荷。 v维持生命体征的稳定。 v提供有效的营养支持。 v为原发病的救治赢得时间。 v提高危重症患者的抢救成功率。 HF特点一：血流动力学稳定 CBP 对流 溶剂溶质 同时滤出 血浆渗透 压不降 回路补
