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1、病情观察及危重患者的管理课程内容第一节病情观察第二节危重症患者的管理第三节常用急救技术第一节病情观察v病情观察的概念及意义v护士应具备的条件v病情观察的方法v病情观察的内容一、病情观察的概念v医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程一、病情观察的意义v为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据v有助于判断疾病的发展趋向和转归v及时了解治疗效果和用药反应v有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等二、护士应具备的条件v观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时v有一定的医学知识，严谨的工作作风v有一丝不苟、高度的责任心v有去伪存真、详细分析、反复验证的
2、能力v敏锐的观察能力v要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录三、病情观察的方法v视诊(inspection)v听诊(auscultation)v触诊(palpation)v叩诊(percussion)v嗅诊(smelling)v其他病情观察的内容表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势、步态（5）呕吐物与排泄物睡眠常见的面容与表情v慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。v急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。v病危面容：表现为面肌消瘦，
3、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。v二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。v贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。皮肤与粘膜贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。呕吐物与排泄物(1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压
4、升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱，、副霍乱米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻的情况。(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕
5、及眼球震颤前庭功能障碍。四、病情观察的内容v生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。包括：体温、脉搏、呼吸、血压脉搏呼吸血压一、体温的测量：v成人体温平均值及正常范围部位平均温度正常范围口温3736.337.2肛温37.536.537.7腋温36.536.037.0指导患者v告知患者测口温前1530分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。v根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。注意事项v婴幼儿，意识不清或者不合作的患者测体温时，应守
6、侯在患者身旁；v极度消瘦的患者不宜测腋温，精神异常者不宜测口温，婴幼儿宜测肛温；v发现体温和病情不符时，应当复测体温；v如患者不慎咬破汞温度计，应立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收；v如有影响测量体温因素时，应当推迟30分钟测量。二、脉搏的测量：正常成人在安静状态下脉率为60100次分。注意事项v不能用拇指诊脉，以避免拇指动脉的搏动和病人脉搏相混淆。v如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。三、呼吸的测量：v正常成人在安静状态下呼吸频率为1620次分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏之比为1：4。v男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。v呼吸低
7、于12次分称为呼吸减慢，v呼吸大于24次分称为呼吸增快。注意事项：v呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者，护士将手放在患者的诊脉部位，似诊脉状，眼睛观察患者的胸部或腹部的起伏。脉搏短绌的测量：v应由两人同时测量，一人测心率，一人测脉率，测量时间为1分钟。v记录方式为：心率脉率。v危重病人呼吸微弱时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。四、血压的测量：v高血压：指18岁以上成年人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。v低血压：血压低于9060mmHg称为低血压。注意事项：v保持测量者视线与血压计刻度平行；v长期观察血压的患者做到“四定”：定时间，定部
8、位，定体位，定血压计；v按照要求选择合适的袖带；v若衣袖过紧或者太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。四、病情观察的内容v意识状态的观察意识障碍(disturbanceofconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态v嗜睡(somnolence)v意识模糊(confusion)v昏睡(stupor)v昏迷(coma)：浅昏迷、深昏迷浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便
9、可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留四、病情观察的内容v瞳孔的观察瞳孔的形状、大小与对称性v正常情况：自然光线下，直径25mm，调节反射两侧相等v变小：5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态对光反应四、病情观察的内容v心理状态的观察观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况是否有异常行为表现是否有异常情绪反应四、病情观察的内容v特殊检查或药物治疗的观察特殊检查和治疗后的观察特殊药物治疗患者的观察v其他方面的观察睡眠情况自理能力第二节危重症患者的管理v抢救工作的组织管理与抢救设
10、备管理v危重患者的护理一、抢救工作的组织管理v建立责任明确的系统组织结构v制定抢救方案v做好核对工作一、抢救工作的组织管理v及时、准确做好各项记录v安排护士参加医生的查房、会诊、病例讨论v抢救室内抢救器械和药品管理v抢救用物的日常维护一、抢救工作的抢救设备管理v抢救室v抢救床v抢救车各种常用急救药品、急救用无菌物品、其他急救用物v急救器械vv以能升降的活动床为佳，另备以能升降的活动床为佳，另备木板一块，作心脏按压时使用木板一块，作心脏按压时使用11.抢抢救救床床22.抢抢救救车车3.3.抢抢救救器器械械抢救器械供氧装置吸痰器心电心电监护仪监护仪呼吸机呼吸机、除颤器除颤器简易呼吸器简易呼吸器注射
11、泵注射泵常用急救药品类类别别用药药物心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联尼可刹米、洛贝林升压药多巴胺脱水利尿药20甘露醇、25山梨醇、呋塞米、利尿酸钠等强心药西地兰（毛花甙丙）解毒药阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、乙酰胺常用急救药品类类别别用药药物抗心绞痛药硝酸甘油平喘药氨茶碱促凝血药垂体后叶素、维生素K1镇痛、镇静、抗惊厥药哌替啶、地西泮、异戍巴比妥钠、苯巴比妥钠、氯丙嗪、硫酸镁抗过敏药异丙嗪、苯海拉明激素类药氢化可的松、地塞米松、可的松二、危重患者的护理v危重患者的病情监测v保持呼吸道通畅v加强临床基础护理v危重患者的心理护理危重病人护理特点病人病情重-治疗护理任务重
12、病情变化快-观察必须仔细抢救频率高-各种急救物品、器械准备齐全管道线路多-了解管道位置、作用、维持功能状态写的多-做所写的，写所做的，真实、全面危重病人监护的两个核心问题What-监测和护理什么？How-怎样监护？危重病人监测的现状多器官系统功能需要同时监测多学科交叉与融合电子信息技术的发展对监护的影响监护质量有待于提高危重病人监测内容及观察方法监测内容：循环-心呼吸-肺代谢-肝、肾中枢神经系统-脑观察方法：听、望、触、问观察方法听诊：用听诊器（不是医生专用的）听：心率心音血压呼吸音肠鸣音望诊：指、趾甲床颜色皮肤色泽引流液尿量及颜色面部表情瞳孔变化触诊：足背动脉搏动肢体温度痰液振动位置等问诊：
13、病人不适感疼痛部位了解意识状态病史相关因素等监测内容循环系统监护：心电监测动脉压的监测中心静脉压的监测血流动力学监测心电图监测意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、起搏器的功能应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。临床意义：1、及时发现和识别心律失常；2、心肌缺血或心肌梗塞3、监测电解质改变；4、观察起搏器械功能心电信号通过导联线上的电极获取。ECG监测目的：评估CO休克指数估计心肌耗氧量识别异常心律判断心肌缺血与心梗（特征性心电图改变和演变是诊断心肌梗死最可靠和最实用的方法）监测电解质（如钾紊乱）ECG监测床边ECG监测仪1、皮
14、肤准备（洗净皮肤沙轮干擦除去角脂层油脂，增加毛细血管血流）ECG调整2、电极放置位置：正确安放电极并与电缆相连（1）5导联电极的安放：红右臂黄左臂白胸黑右腿绿左下腹（2）V导联的放置：常规置V5（3）V导联位置：V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：在V2-V3连线中点V4：第5肋间锁骨中线V5：左腋前线与V4同一水平ECG通道1：通常设定II导联以显示良好的心率P波清楚。ECG通道2：常根据需要选择导联avF显示良好的ST水平房颤-V1一般-V5。3个导联装置（标准配置）的电极安放红色（右上）电极放右锁骨下第二肋间，靠右肩；黄色（左上）电极放左锁骨下第二肋间，靠左肩；绿色（左下）
15、电极放在左下腹，或左锁骨下第六、第七肋间。3个导联装置的监护仪只能监测一个ECG导联胸导联导联导联正极负负极主要作用常规导联V1胸骨右缘缘第4肋间间无干电电极反映右心室壁改变变V2胸骨左缘缘第4肋间间无干电电极反映右心室壁改变变V3V2与V4连线连线的中点无干电电极反映左、右心室移行变变化V4左锁锁骨中线线与第5肋间间相交处处无干电电极反映左、右心室壁改变变V5左腋前线线V4水平处处无干电电极反映左心室移行变变化V6左腋中线线V4水平处处无干电电极反映左心室壁改变变选用导联V7左腋后线线V4水平处处无干电电极反映左心室壁改变变V8左肩胛骨线线V4水平处处无干电电极诊诊断后壁心肌梗塞V9左脊柱旁
16、线线V4水平处处无干电电极诊诊断后壁心肌梗塞V3RV8R右胸部与V3V8对对称处处无干电电极诊诊断右心室病变变五导联装置（标准配置）的电极安放5个导联装置的监护仪可同时监测两通道ECG标名AAMI彩色码IEC彩色码RA（右上）LA（左上）C（V）（胸）RL（右下）LL（左下）白（红）紧挨锁骨下方，靠近右肩黑（黄）紧挨锁骨下方，靠近左肩棕（白）放在胸前导联某一位置绿（黑）放右下腹红（绿）放左下腹12导心电图EASI12导3导和5导心电图既往无器质性心脏病的应选择P波明显的导联，如导联、V1导联等。既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联（12导联）心电图为基础选择最佳监护导联。任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有并暴露病人的心前区。心率监测正常值：60100次分临床意义：判断心输出量
