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济宁市异地就医医疗费用结算承 诺 书患者姓名： 身份证号码： 本人于 年 月 日至 年 月 日在 医院 科室住院治疗，医疗总费用为 元。以上情况属实，如有虚假，本人愿承担一切法律责任。 患者签字: 手印：（患者委托他人代办的，由代办人做承诺并承担法律责任）代办人签字： 手印： 联系电话： 年 月 日注：本承诺书一式三份（参保人、医疗保险经办机构（保险公司）各留存一份，报销材料存档一份）。
