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1、ManagingCritically-illParturients产科危重病人的麻醉管理李韵平DepartmentofAnesthesiaCriticalCareandPainMedicineBethIsraelDeaconessMedicalCenterHarvardMedicalSchollIhavenofinancialrelationshipwithanycommercialinterest没有个人所得利益Permissionforusingde-identifiedinationforteaching获获得容许许使用没有病人名字的病情信息Disclosureyourcompanyna
2、me.Allrightsreserved.英国每三年母亲、婴儿死亡原因的调查心脏疾病是产妇死亡的首位原因出血麻醉间接原因AFE1、特殊妊娠生理改变变，特殊处处理2、产产科麻醉的坚实坚实基础础3、胆大心细细，技术术精湛4、多学科的合作5、三个病例6、不包括ICU、EXIT、FetalSurgeryandHeartSurgery讲课简要产妇合并心脏病麻醉管理的要素妊娠生理改变心脏疾病的负担分娩对心脏的负担全面的知识精湛的技术团队团队的合作妊娠合并心脏病Incidence:Decreasedfrom3.6%to1.6%since1970sPreventionofrheumaticvalvulardi
3、seaseIncreasedsurvivalinpatientswithcongenitaldiseaseRheumatic:congenital25:1now3:1Valvular:二尖瓣狭窄90%二尖瓣关闭不全6%主动脉瓣病变加重心脏负担1.避免含肾上腺素的实验剂量2.避免首次的追加剂量3.极其缓慢的去交感神经的神经阻滞，每1-2小时逐渐增加局麻药的浓度4.如果硬膜外镇痛不完全，可以硬膜外使用100微克芬太尼病例MS病例MSCardiacDeliveryEpiduralTitrationObstetricAnesthesiaBethIsraelDeaconessMedicalCenterO
4、ctober2014Bupivacaine0.04%Fentanyl1.7mcgccPre-madefromomnicellNoepinephrineaddedBupivacaine0.0625%Fentanyl1.7mcgcc0.25%Bupivacaine15ml50mcgccFentanyl2mlNormalSaline43ml60mlTotalBupivacaine0.08%Fentanyl1.7mcgcc0.25%Bupivacaine19ml50mcgccFentanyl2mlNormalSaline39ml60mlTotalBupivacaine0.125%Fentanyl1.7
5、mcgcc0.25%Bupivacaine30ml50mcgccFentanyl2mlNormalSaline28ml60mlTotalBupivacaine0.1875%Fentanyl1.7mcgcc0.25%Bupivacaine112.5ml50mcgccFentanyl5mlNormalSaline32.5ml150mlTotal罗哌60%布比BeilinAnesthAnalg2010111:4820.1875%布比=0.315%罗哌Outcome转归病例MS心律失常孕妇妇常常伴有心悸、呼吸短促，而忽视视存在的心脏脏病也可能与心律失常有关血容量增加接近50%，心房张张力增加可能增加S
6、VT的发发生率，常为为良性，不伴有心脏脏疾病房颤颤通常与代谢谢性疾病、甲状腺疾病、心脏脏疾病有关非稳定型室上心动过速33岁，G1P040周正常妊娠心悸病史nouationorworkup妊娠过程中，心悸加重、频繁，但没有其他症状由于发现可能破膜，进入医院，心率160+，诊断为SVT，立即转入我院SL非稳定型室上心动过速在产房，自行恢复窦性心律，但SVT随时复发仍然没有症状自行破膜，有羊粪污染产科决定引产产妇打算自然分娩，不做分娩镇痛SL非稳定型室上心动过速SLSR64SR63SR75SVT156SVT165非稳定型室上心动过速SL引产过程中，心率加快、血压下降紧急心脏内科会诊，决定使用Aden
7、osine腺苷要求麻醉医生在场，防止意外在恢复窦性心律前，可能出现短暂心脏骤停可能血压下降可能胎心减速可能需要全麻紧急剖宫产非稳定型室上心动过速CSE:4:48am实验剂量不含肾上腺素5:10am：SR82BP11364产后ECHO：正常医生的快乐不是谁都能体会“当医生特别吸引我的一点，是我处在可以帮助别人的位置。”北京协和医院的一位年轻医生为什么CSE？为什么只用芬太尼？非稳定型室上心动过速PhilHess.产科麻醉原理与临床第6章78页CSE与硬膜外分娩镇痛的区别疼痛的神经传导：第一产程：T10-L1第二产程：S2-S4CSE的特点：起效迅速骶尾脊髓覆盖完全可以没有血流动力学改变CSE芬太
8、尼的ED50阿片mu受体多态性的影响LandauR.ASAannualmeeting2006LandauAnesthesiology2005OctobersupplA1469(ASA).mu受体多态性A118A118GCSE蛛网膜下腔芬太尼ED5027微克18微克产妇合并心脏病麻醉管理的要素妊娠生理改变心脏疾病的负担分娩对心脏的负担全面的知识精湛的技术团队团队的合作Case2:HELLPSyndromevs.AcuteFattyLiverofPregnancy妊娠期急性脂肪肝AK28yearsoldG1P0at25weekscomplainedsevereepigastricpainfor4d
9、ays.BPnormalnoheadachenoedemanovisionchange.Laboratorytest.Transferredtoourhospitalimmediatelyonceresultsobtained.Case2:HELLPvs.AcuteFattyLiverDate红细红细胞压压积积纤纤微素原血小板INR转转胺酶99141pm35445291.16495947pm3240921211.17607109pmUrgentCesareansectionundergeneralanesthesia2Uplatelets2UFreshFrozenPlasma12pm23327
10、561.1910142am2Ublood6am31380501.03802364pm3284320142911147qm3012224984转归FromBIDMCWebAcuteFattyLiverofPregnancy妊娠期急性脂肪肝Dr.Sheehan1940首次报道“acuteyellowatrophyoftheliver”JObstetGynaecol194047:49罕见17000-20000，多见于妊娠晚期孕产妇和胎儿死亡率极高:75%and85%now18%FesenmeierMFetal.AJOG2005192(5):1416AcuteFattyLiverofPregnancy
11、妊娠期急性脂肪肝病因不明胎儿线粒体Long-chain3-hydroxyacyl-CoAdehydrogenaseLCHAD缺乏，导致大量中、长链脂肪酸堆积.隐性基因突变，父母为杂合子，胎儿为纯合子胎儿产生大量中、长链脂肪酸，进入母体BacqYetal.UpToDateApril2015AcuteFattyLiverofPregnancy妊娠期急性脂肪肝临床表现常见发热、噁心呕吐、黄疸、血糖降低、转胺酶大幅度增高与其他非特异性症状，重症可出现急性肝肾衰竭、DIC、大出血鉴别诊断妊娠高血压症、病毒性肝炎、妊娠胆汁淤积治疗早期诊断、及时抢救、尽快分娩，一般采用剖宫产BacqYetal.UpToDa
12、teApril2015CurrentRecommendations重要临临床经验汇总经验汇总血小板计数75000mm3，并考虑血小板的功能稳定的血小板计数stableplateletcountPreeclampsia子痫前期:within24hourswhenmildWithin12whensevereWithin4hourswhensignificantchangeAcuteAbruption胎盘早剥:within2-4hours1.产科危重病人的麻醉管理团队合作2.心脏疾病是产妇死亡的首位原因3.产妇合并心脏病的分娩镇痛高浓度、缓慢起效、完全无痛4.必要时，使用只含阿片药的腰硬联合分娩镇痛5.妊娠期急性脂肪肝早期诊断、及时抢救、尽快分娩SummaryThe2016SOAPAnnualMeetingMay18-222016SeaportHotelBostonMAEtherdome!
