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1、第五章 妇科疾病的诊断与辩证 目的要求： 1、掌握四诊在妇科临床上的应用 2、掌握妇科疾病的主要辩证方法 3、熟悉经带胎产诸病的辩证要点 4、了解妇科疾病的常见证型及伴随的常见症候 。 1 思考题： 1.介于女性存在的特殊生理，我 们在四诊时要突出哪些内容？ 2.中医辩证方法主要有哪些？ 2 （一）问诊 1.年龄注意各期生理特点： n青春期肾气初盛，易患月经失调； n中年肝血失养，情志易伤，易患带 下、崩漏、胎产病； n老年肾气渐衰，脾胃易虚，易患经 断前后诸证。 第一节 四诊 3 2.主诉主症及持续时间： n患者最感痛苦的症状、体征及持续 时间。 n不可把病名作为主证记录，如患者 因月经量多
2、5天来诊，不可记录为 “月经过多5天” 3.现病史诱因，发生发展，检查、 治疗情况及结果，目前自觉症状 第一节 四诊 4 n4.月经史 初潮，周期和经期，经量、色、质、 气味，末次月经及经前后症状，绝经 年龄和绝经前后症状。 n5.带下史 量、色、质、气味，伴随症状 第一节 四诊 5 6.婚育史 n未婚、已婚或再婚史，婚龄； n未婚者，应进一步了解有无性生活史、 人工流产史； n已婚者，了解孕、产、流产次数，分娩 、流产方式、有无妊娠疾病。 第一节 四诊 6 7 7.问产后 分娩情况，有无难产；产后出血情 况，输血与否。了解恶露的量、 色、质、气味。 8.既往史 与现在疾病有关的以往病史； 个
3、人与家族史。 第一节 四诊 8 （二）望诊 望诊，是通过对体外各部位、 舌象以及神态的观察，了解体 内脏腑、气血变化的诊法。 灵枢本脏云：“视其外应 ，以知其内脏，测知所病矣。” 第一节 四诊 9 第一节 四诊 1.望神形（神为形之主，形乃神之舍） 神态反映病之轻重 神志 如宫外孕腹腔内大出血 全身状态 形体反映脏腑虚实 体格发育 不孕不育、原发闭经者尤应注意 第二性征 10 第一节 四诊 11 第一节 四诊 3. 望体形 第二性征未发育、身材矮小肾气未充 第二性征不完善肾虚 形体肥胖、皮肤粗糙、毛发浓密脾虚 4.望舌象 舌质反映脏腑寒热、虚实，邪气进退 舌苔反映邪气的性质、深浅，津液之 盛衰
4、 12 第一节 四诊 5.望月经：观察月经的量、色、质是妇科 望诊的特点。 经量多，色深红，质稠血热； 鲜红，质稠阴虚血热； 经量多，淡红，质稀气虚 经量少，淡红，质稀血虚 经量少，淡黯，质稀肾阳虚 紫黯，有血块血瘀 经量时多时少气郁 13 第一节 四诊 6. 望带下 n色白，质稀脾虚、肾虚； n色黄，质稠湿热 n色赤或五色杂下热毒 7. 望恶露：注意量、色、质与气味的异常。 8. 望阴户与阴道形态、颜色、阴毛分布 稀疏、浓密 14 第一节 四诊 （三）.闻诊 1 . 听声音 语言多寡，语音高低， 喘息痰鸣，善太息； 2.听胎心音 120160/分，注意强弱、快慢。 3.闻气味 经、带、恶露之
5、异味。产后发热闻恶露极重要。 15 第一节 四诊 （四）.切诊 1. 切脉 月经脉滑利为常 妊娠脉六脉平和滑利，尺脉按之不绝 临产脉（离经脉）浮大而滑，尺脉转 急，中指本节至末端指侧脉动应指。 产后脉虚缓平和 16 第一节 四诊 2. 按肌肤 3. 按胸腹 胸部乳房之软硬、结节、触痛、溢液 腹部腹壁之软硬、温凉、润燥， 疼痛的部位、喜按或拒按， 包块之位置、大小、性质、压痛， 妊娠子宫之大小，胎位。 四肢温凉、润燥、肿胀 4. 妇科检查（附论） 17 第二节 辩证要点 （一）、常用辩证方法： 脏腑辨证 肾病的辩证 脾病辨证 肝病辨证 气血辨证 气虚证 气滞证 血虚证 血瘀证 血热证 血寒证 1
6、8 冲任督带辨证 冲任损伤 督脉虚损 带脉失约 胞宫（或子宫）辨 证 寒凝胞宫证 热伤胞宫证 胞宫虚损证 痰瘀阻胞证 手术损伤 19 1.肾病辨证 肾病以虚为主，如肾气虚、肾阳虚、肾阴 虚、阴阳两虚等。由于肾为先天之本、元气 之根，肾藏精、主生殖，人的形成、生长发 育、生殖主要靠肾精的化生来实现，且精血 同源，血是月经、胎孕的物质基础，因而肾 病在妇科疾病中占重要地位，肾病可导致经 、带、胎、产中大部分疾病，如闭经、崩漏 、经断前后诸证、带下病、胎动不安、堕胎 、滑胎、妊娠肿胀、产后小便异常、不孕症 、子宫脱垂等。临床诸虚不足的妇科证候和 全身证候，多责之于肾。 20 2.脾病辨证 妇科病临床
7、主要表现为脾虚血少、脾 虚湿生、脾失统摄、脾虚气陷等。脾 主运化，是气血生化之源；脾主统血 为经孕产乳提供物质基础，是资养先 天，健固任带二脉之本。因此脾之功 能直接影响妇女生理。当其病变时可 导致月经先期、月经过多、月经后期 、月经过少、闭经、崩漏、带下病、 胎动不安、妊娠恶阻、妊娠肿胀、胎 萎不长、产后缺乳、不孕症等妇科疾 病。 21 3.肝病辨证 肝病在妇科临床主要表现为实证，少 数为虚或虚中挟实证。肝主疏泄，藏血、 司血海，对妇女生理功能有重要调节作用 。当其发生病理变化，如肝郁气滞、肝郁 化热、肝经湿热、肝阳上亢、肝风内动时 可导致月经先后无定期、月经先期、月经 过多、痛经、闭经、崩
8、漏、经行乳房胀痛 、经行情志异常、经行吐衄和头痛；或妊 娠腹痛、子晕、子痫等妊娠疾病；或如产 后痉病、缺乳产后疾病等；或不孕证阴痒 等妇科杂病。 （二）气血辨证 n女子以血为本，气血是妇女生理活动的 基础。气血辨证即根据临床表现，分析 、判断疾病中，有无气血亏损呈现的气 虚、血虚、气血两虚证；有无气血运行 障碍的气滞、血瘀、气滞血瘀；以及气 逆、气陷、血热、血寒等病变。 l.气虚证 n气虚证是气的功能减退，或脏腑组织的 功能活动减退所表现的虚弱证候。 n可导致月经先期、崩漏、产后恶露不绝 产后自汗、产后小便异常等妇科疾病。 若气虚进一步发展，可出现气陷。 n气损及阳，可表现为阳虚。 2.气滞证
9、 n是指人体某部分，或某一脏腑、经络 的气机运行不畅、阻滞所表现的证候。 n当其影响胞宫、胞脉、胞络、冲任督带 诸脉时，可导致月经后期、月经过少、 闭经、癥瘕、不孕症、子肿等妇科疾病 。气机不调，升降失常，也可引起孕后 恶心、呕吐等气逆之症。 n 以胀闷、疼痛为主要表现 3.血虚证 n以血液亏少，不能濡养脏腑、组织、经络出现 的虚弱证候为其特点。 n血虚可导致月经后期、月经过少、闭经、经行 头痛、胎动不安、胎萎不长、产后缺乳、产后 身痛和产后腹痛等妇科疾病。 n临床也可表现为各种妇科证候和全身证候。但 需注意血虚可与气虚、阴虚、血瘀等并见而出 现气血两虚、阴血亏虚、血虚挟瘀等证。 4.血瘀证
10、n因离经之血滞留，或血液运行不畅而形 成瘀血内阻产生的证候为血瘀证。 n当瘀血阻滞胞宫、胞脉、胞络时，可导 致月经后期、月经过少、月经过多、崩 漏、闭经、经行头痛、经行发热、异位 妊娠、产后恶露不绝、癥瘕等妇科疾病 。并表现妇科证候和全身证候 5血热证 n由于火热炽盛，伏于血分，耗血动血而 出现的证候为血热证。 n当热伏冲任、损伤冲任和灼伤血络时， 可导致月经先期、月经过多、经期延长 、崩漏、胎漏、胎动不安、产后恶露不 绝等妇科疾病。 6.血寒证 n寒邪客于血脉，血行失畅，冲任、胞宫 、胞脉损伤、功能失常而出现的全身或 妇科证候，为血寒证。 n血寒凝滞经脉可导致痛经、月经后期、 月经过少、妊娠
11、腹痛、不孕症等妇科疾 病。 n以疼痛、凝滞为主要表现 （三）冲任督带辨证 n无论脏腑、气血失调还是其他病因都可 以直接或间接影响冲任督带，出现生殖 功能异常。 n妇科诊治的纲领之一。 n临床归纳为：冲任损伤、督脉虚损、带 脉失约 29 1.冲任损伤 n（1）冲任亏虚精血虚少，冲任不足 冲任不固，统摄无权 l月经过少、闭经或滑胎 l 崩漏、堕胎小产、产后恶露不绝、阴挺 30 （2）冲任寒凝 n虚寒内生，脾肾虚衰或寒伏冲任 n 月经后期、月经过少、闭经、痛经 31 （3）冲任瘀阻 n临证见月经量少、月经延后，经黯有血 块，小腹疼痛，块下痛减 闭经、痛经、月经过少、月经后期 癥瘕、不孕症 32 （4
12、）冲任血热 n月经先期、月经过多、崩漏、经行吐衄 或产后发热等 虚热经色鲜红，质稠、颧红手足 心热，舌红少苔 实热经色深红，质稠或伴血块，面 红口干溲黄便结，舌红苔黄，脉弦数 33 （5）冲任失调 n肝气郁逆，疏泄失常或肾气亏损，藏泄 失司可致冲任失调。 月经先后不定期、痛经、不孕症、经 行乳房胀痛 34 2.督脉虚损 n督脉与任脉交与“龈交穴”，共同调节人体 阴阳脉气平衡。 n督脉为病，虚损居多 n不孕、闭经、崩漏、带下病等 35 3.带脉失约 n“带为之病，腹满，腰溶溶若坐水中” n带脉提系和约束功能的失常 胎元不固，崩漏，胎动不安 阴挺、阴肿、带下病 36 (四)胞宫辨证 n以胞宫独立命
13、名的辨证方法，所涉及的病证 主要是月经病、带下病、妊娠病和产后杂病 一、辨胞宫寒凝证 寒邪乘虚袭扰胞宫，血为寒凝，致使血 道滞涩。 诊断依据：主症表现为小腹冷痛，拒按 喜温，得热痛减，月经行涩不爽，恶露不行 ，色紫黯有血块，或产后胎衣过时不下，或 产后腹痛，或带下量多，色白清稀如水，或 阴冷，或不孕。 37 u次症表现为面青唇黯，肢冷畏寒。舌苔薄白 而润，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉紧或沉迟。 u辨证要点：具备两项主症加典型舌脉。具有 起病急、病情重的特点，多发于妇女初潮至 绝经期以前，其伤于生冷者以夏季为多，风 寒直客者以冬春为多。 u本法常用于对痛经、月经后期、月经过少、 闭经、胎衣不下、产后腹
14、痛、恶露不尽、带 下、阴冷、不孕等病的辨证。应与胞宫虚寒 证相鉴别。 38 二、辨胞宫虚寒证 u辨素体阳虚，或久病伤阳，或房劳过度耗 伤肾阳，致阴寒内盛，胞宫失于温养气血 生化不足所表现证候的一种辨证方法。 u诊断依据：主症表现为小腹不温，喜热喜 按，绵绵作痛，经色浅淡，质稀薄，月经 延后或经行量少，痛经或闭经不行，或带 下量多，或堕胎，或不孕，或胎漏，或妊 娠腹痛，或胎动不安，或恶露不下。 39 n次症表现为腰膝疲软，形寒肢冷，大便 溏薄，小便清长。舌淡苔薄白，脉沉细 无力或沉迟无力。 n辨证要点：必须具备主症和两项次症及 典型舌脉。常见于中青年妇女。 40 三、辨痰湿阻胞证 n素体阳虚，脾
15、失健运，湿聚生痰，下注冲 任，壅滞于胞宫胞脉所表现证候的一种辨 证方法。 n诊断依据：主症表现为胸闷泛恶，月经后 期，经量或多或少，或经闭不行，或带下 量多，色白稠黏，或不孕，或伪胎，或癓 瘕。次症表现为口淡纳少，头晕目眩，身 体困重，倦怠嗜卧，便溏，面色胱白。舌 淡苔白腻，脉滑或弦滑。 41 n辨证要点：必须具备一项主症和两项次 症加典型舌脉。多见于素体肥胖，禀受 甚厚及恣食肥甘之妇女。 n本法常用于对月经后期、月经过少、闭 经、月经过多、带下、不孕、伪胎、癥 瘕等病的辨证。应与胞宫虚寒证等相鉴 别。 42 四、辨湿热内蕴胞宫证 n对宿有湿热，注流胞宫；或产后(包括堕胎、 小产)感受湿热，湿
16、热蕴结胞宫所致证候的辨 证方法。湿热内蕴胞宫证，又叫湿热下注证 n诊断依据：主症表现为行经小腹灼痛，经行 发热，月经早期量多质稠，月经量多，带下 色黄质稠腥臭，外阴瘙痒。次症表现为口甜 黏腻，胸脘痞闷，呕恶，纳差，便溏不爽， 或身热不扬，或小便短赤。舌苔黄腻，脉濡 数。 43 n辨证要点：必须具备一项主症和两项次 症及脉舌。 本法常用于对痛经、经早、月经量多、 经行发热，黄带，阴痒等病的辨证。 44 五、辨胞宫阴虚血燥证 n对素体阴虚，或失血伤阴，或久病耗血 或过食辛辣灼伤津血，以致胞宫燥涩干 涸所表现证候的辨证方法。胞宫阴虚血 燥证，又称为胞宫阴虚证、胞宫血燥证 n诊断依据：主症表现为闭经，或月经量 少而质稠，或阴道干涩。次症表现为五 心烦热，午后低热，骨蒸劳热，颧红盗 汗。舌
