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1、休克患者的监测与护理 我们还能做得更好 临床场景 男性，43岁，已婚，司机。因车祸2小时急诊入院 治疗。测T 38.3摄氏度，P 136次/分，R 32次/分， BP 75/53mmHg,CVP 0.4kPa。病人极度烦躁、面 色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全 腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1 小时尿量7ml。实验室检查：血WBC 25*109/L。腹 腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部x线检查示膈下游 离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。 1.休克的概念 2.休克的分类 3.休克的病理生理 4.休克患者的治疗方法 5.休克患者的护理 休克综合征 各种强烈致病因素作用于机
2、体引起有效循 环血量急剧减少，重要器官微循环灌注不 足，导致细胞功能紊乱的全身性病理过 程。 有效循环血量： 指单位时间内通过心血管系统 进行循 环的血量。 血容量 充足 心泵 功能正 常 血管容 量正常 正 常 循 环 血 量 血容量 心泵 功能障 碍 血管容 量 休 克 分类举例 低血容量性休克 快速失血超过总血容量的20； 剧烈呕吐 感染性休克 急性化脓性腹膜炎 G-内毒素，败血症 心源性休克 急性大面积心梗 心输出量急剧减少 神经源性休克 剧烈疼痛 血管扩张，回心血量减少 过敏性休克 青霉素过敏 毛细血管通透性增加 按 休 克 的 原 因 分 类 分类举例 低血容量性休克 大血管、脏器
3、破裂 心外阻塞性休克 肺动脉高压 心源性休克 急性大面积心梗 心输出量急剧减少 分布性休克 感染、过敏、神经源性 按始动因素分类 分类血流动力学特点表现 （皮温） 举例 外周血 管 心输出量 （CO） 低排高阻型（ 低动力型） 收缩冷休克 低血容量性 心源性 创伤性 G -菌感染 高排低阻型 （高动力型） 扩张N或暖休克G+菌感染 低排低阻型扩张 血压明显 下降 休克失代偿期 按血流动力学分类 共同的病理生理 各种休克共同的病理生理: 共同点：有效循环血量相对或绝对不足 器官组织微循环的灌注障碍 微循环：微动脉与微静脉之间的血液循环。 功能：实现血液和组织之间的物质交换。 循环淤血期 微循环凝
4、血期 微循环缺血期 休克早期 休克失代偿期 器官功能衰竭期 休克期 微 休克的病理生理 微循环收缩期（缺血缺氧期） 休克早期的临床表现及机制 微循环扩张期（淤血缺氧期） 休克期临床表现及机制 微循环衰竭期（ 弥散性血管内凝血期） 微循环衰竭 期 DIC MODS（多器官功能障碍 ） MODS又称多系统器官功能衰竭（MSOF） : 是指急性疾病过程中同时或序贯继发 两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭, 是休克病人的主要死因。 及时发现病情变化的线索来判断病情 人体总血容量约占体重的10%。 患者脉搏增快、 血压和 呼吸正常， 失血量约为总血容量的15%； 患者焦虑不安， 脉率100次/分， 呼
5、吸2030次/分， 收缩压下降， 脉压减小， 尿量尚可， 失血量约为15% 30%； 收缩压降至75mmHg， 且有精神淡漠和少尿， 失血量 大于30%40%； 精神萎靡或昏迷， 收缩压降至75mmHg以下或难以测 到， 无尿， 则失血量往往超过40%。 出血或有效容量丢失的估计 休克前期休克期休克晚期 失血量20%(1600ml) 神志烦躁不安淡漠昏迷 口渴明显很明显无 皮肤湿冷冰冷厥冷 苍白紫绀、花斑发绀明显、瘀斑 脉搏细速细速微弱 血压正常、脉压减少进行性下降测不出 呼吸增快浅促微弱 尿量正常或减少减少无尿 静脉无塌陷塌陷，充盈缓塌陷，充盈更缓 其他出血 临床表现 治疗疗方 法 防治器官
6、功 能衰竭 补补充血容 量 血管活性 药药物 纠纠正酸中 毒 治疗原则 积积极处处理 原发发病 立即控制创伤所致的大出血 ，保持安静，通 常不用镇静剂。 急救：动脉指压法、止血带止血法 局部压迫伤口、抬高受伤部位 休克裤：在腹部与腿部加压，使血液回流 入心脏，改善组织灌流，同时可能控制腹 部和下肢出血。休克纠正后，由腹部开始 缓慢放气，每15S测量血压一次，若血压下 降超过5mmHg应停止放气，重新注气。 一般紧急措施 指压止血法:指压止血法是指较大的动脉出血后，用拇指 压住出血的血管上方（近心端），使血管被压闭住，阻 断血液的来源。 颞动脉压迫止血法：用于头顶及 颞部动脉出血。方法是用拇指或
7、 食指在耳前正对下颌关节处用力 压迫。 肱动脉压迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。 方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指压迫上臂内 侧动脉血管。 下肢出血：大小腿出血可压迫股动脉，压迫点在腹股沟 皱纹中点动脉搏动处，用手掌或拳向下方的股动脉压迫。足 部出血可压迫胫前动脉和胫后动脉。用两手的拇指分别按压 于内踝和跟骨之间的足背皱纹中点。 加垫屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在没有骨折 和关节损伤时，可采用屈肢加垫止血。如上臂出血，可 用一定硬度、大小适宜的垫子放在腋窝，上臂紧贴胸侧 ，用三角巾、绷带或腰带固定胸部：如前臂或小腿出血 ，可在肘窝或国窝加垫屈肢固定。 包扎止血法：包扎止血法
8、是指用绷带、 三角巾、止血带等物品，直接敷在伤口 或结扎某一部位的处理措施。 止血带止血法：作为现场救护四肢大出血 的最后一种方法。这首先是因为绝大多数四 肢出血都可以前述的两种方法止住，其次是 因为止血带止血法必须正确操作，否则，不 是根本止不住血，就是可能使伤肢遭受严重 的损害。 使用止血带应注意： 部位：上臂外伤大出血应扎在上臂上1/3处，前臂或手大出 血应扎在上臂的下1/3处，不能扎在上臂的中部，因该处神 经走行贴近肱骨，易被损伤。下肢外伤大出血应扎在股骨 中下1/3交界处。 衬垫：使用止血带的部位应该有衬垫，否则会损伤皮肤。 可扎在衣服外面，把衣服当衬垫。 松紧度：应以出血停止，远端
9、摸不到脉搏为合适。过松达 不到止血目的，过紧会损伤组织。 时间：一般不应超过5小时，原则上每小时要放松一次， 时间为1分钟。 标记：使用止血带者应有明显标记记录并贴在前额或胸前 易发现部位，写明时间。如立即送医院，但必须当面向值 班人员说明扎止血带时间和部位 一、补充血容量，恢复有效循环血量 1 专人护理。 2 迅速建立静脉通路1-2条关键性措施， 穿刺困难时，中心静脉插管，监测。 3 合理补液 q 先晶（盐、糖液）后胶（全血、血浆）先快后慢 qq BPBP结合结合CVPCVP指导补液指导补液 q 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌 4 记录24h出入量以供参考。 5 密观病情变化，随时调整输液量
10、及速度。 CVPBP原因处理原则 低低血容量严重不足充分补液 低正常血容量不足适当补液 高低 心功能不全 血容量相对过多 强心， 纠正酸中毒舒张血管 高正常容量血管过度收缩舒张血管 正常低 心功能不全 血容量不足 补液试验 及时、快速、足量 根据BP、CVP、尿量判断补液量 先晶后胶 处理原则（补充血容量） 最基本、最首要的措施 CVP（ cmH2o） PCWP（ mmHg） 原因处理 55血容量不足积极扩容 1225肺水肿 严格限制输液，应用强 心、利尿、扩血管的药物 补液指导 两个知识点： 1.补液实验：取等渗盐水100-200ml,于5-10分 钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不
11、变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉 压升高0.29-0.49kpa(3-5cmH2o),则提示心功 能不全。 2.肺毛细血管嵌压（PCWP）反应肺静脉、左 心房和左心室的功能，正常值：6- 15mmHg(0.8-2.0KPa) 有创血流动力学监测 什么是PiCCO技术 ？ PiCCO技术能回答以下问题 特殊监测- SvO2 SvO2 是反映组织氧合情况的一项重要指标，但需插 入肺动脉导管采集肺动脉血进行测定，有一定局限性 ，且费用较高。有研究证实， ScvO2 与SvO2有很 好的关联，临床上更具可操作性 ，故可用 ScvO2代 替 SvO2 。 可直接从压力换能器采血端口或中心静脉导管
12、外 露末端采血， 采血时应避免空气进入中心静脉， 采血完毕用液体及时冲洗管道， 以避免血液残留 于管壁形成血栓， 采集的标本立即送检。 特殊监测- PaO2 和PaO2 /FiO2 的监测 PaO2在指导液体复苏量和速度上也有重要临床意 义。 处理原则（应用血管活性药物） 血管收缩剂（慎用，神经性、过 敏性首选）：多巴胺、去甲肾（外渗）、间羟胺 血管扩张剂（前提血容量补足） ：酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱 强心药物：多巴胺、多丁、西地兰 使用血管活性药物注意点： 1.血管活性药物及输液均需泵控制滴数 2.血管活性药物应尽量从中心静脉输入 3.采用专业通路输入血管活性药物 4.加强输注部位的观察，
13、避免药液渗漏 5.注射泵上药物应标明用药名称及药量、浓 度、体重、配置、时间、详细交班 6、严密监测生命体征及血流动力学。根据 血压、心率、心律CO、CI、SVR等参数的 变化，调整血管活性药物的速度。 处理原则（纠正酸中毒） 酸中毒：补充碳酸氢钠？ 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处 理和容量复苏；不主张常规使用碳酸 氢钠。 处理原则（积极处理原发病） 及时手术处理原发病变，如内 脏出血的控制，消化道穿孔的修补 ，坏死肠袢切除和脓液的引流等。 尽快恢复有效循环血量后，及时施 行手术处理原发病变。若暂时性止 血措施难以控制出血，应边补充血 容量，边手术止血。 一般的护理 .体位 .体温维持 .饮
14、食 .院感的预防 休息与活动 保持环境安静、光线 柔和，限制探视。 体位：平卧或仰卧中 凹位，更换体位后密 切观察病情。 体位 1、密切观察体温变化。 2、保暖 注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张 而影响生命器官的血液量和增加氧的消耗，尽量减少 搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。切忌应用热水 袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩 张，不利于休克的纠正。应使用棉被，毛毯，调节室 温的方法。高热应采取措施（擦浴、冰袋、降温毯） 降低体温。 3、库存血的复温 临床研究：低体温有害；引起心肌功能障碍和心律失 常；当中心温度34 时，可导致严重的凝血功能障 碍。 皮肤温度与中心温度6w 经胃
15、空肠造口置 管（PEJ） 经皮内镜胃造 口术（PEG ） 肠内营养途径选择 （中国ICU危重患者营养支持指导意见） 肠内营养输注原则 1.从低浓度开始，从低速度开始，从每小 时5-50ml，渐增至100-120ml每小时。 2.体外温度控制在40 左右，可用输液 加热器控制营养液的温度，如温度过低 会引起并发症。 患者营养评估 选择营养途径 并发症的预防 强调“三度” 浓度、速度和 温度 肠内营养并发症观察 胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症 肠内营养，护理是关键 1.预防在先 2.定时冲洗管道 3.尽量减少经导管给固体口服药 4.不能硬冲导管，以免导管破裂 5.选择合适的导管 a.PEG
16、管，不易堵管，可用于匀浆饮食 b.鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液 护理要点： 加强管道的护理 误吸 误吸是最为严重的并发症 1.对吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空不良者 要防止返流、误吸的发生。 2.要求喂养管尖端超过幽门，采用半卧位 喂养，控制速度。 3.一旦发生误吸应立即停止输注，鼓励病 人咳嗽，清除气管内液体或颗粒 u1.定期监测胃残留量 u通常需要每6小时后抽吸一次胃残留量 胃内储留量200 ml，增加输注速度20ml/h 胃内储留量100 ml，维持原速度 胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度 u也可使用胃动力药 u2.空肠营养 u对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜 选择空肠营养 u3.半卧位 u重症病人在接受肠内营养时应采取半卧位，抬高床头 3045 u4.口腔护理 u加强口腔护理，切断了胃-口咽-下呼吸
