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1、<p><p>&lt;p&gt;&amp;lt;p&amp;gt;合理应用抗菌药物 中国医科大学附属第二医院中国医科大学附属第二医院 谷秀谷秀 在使用过泰能、美平、马斯平、特治星、拜复乐 、西力欣、青霉素后 在使用过泰能、美平、马斯平、特治星、拜复 乐、西力欣、青霉素后 常用抗菌药物分类 一.-内酰胺类 -内酰胺类 青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类 天然青霉素 半合成耐酶青霉素 广谱青霉素 第一代 第二代 第三代 第四代 !碳青霉烯类 单环类 头霉素类 -内酰胺/酶抑制剂 青霉素类 青霉素类
2、 天然青霉素半含成耐酶青霉素广谱青霉素 甲氧西林 苯唑西林 双氯西林 氯唑西林 青霉素钠 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 哌拉西林 美洛西林 阿洛西林 羧苄西林 磺苄西林 头孢菌素类 头孢菌素类 第一代第二代第三代 头孢噻吩 头孢唑啉 头孢拉定 头孢硫脒 头孢噻啶 头孢罗齐 头孢呋辛 头孢孟多 头孢尼西 头孢替安 头孢雷特 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢唑肟 头孢咪唑 第四代 头孢吡肟 头孢匹罗 非典型-内酰胺类 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 单环类头霉素类-内酰胺/酶抑制剂碳青霉烯类 氨曲南 头孢西丁 头孢美唑 阿莫西林/棒酸 替卡西林/棒酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦
3、 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 帕尼培南 二.氨基糖苷类 o 链霉素 o 庆大霉素 o 妥布霉素 o 奈替米星 o 西索米星 o 阿米卡星 三.大环内酯类 o 红霉素 o 克拉霉素 o 罗红霉素 o 阿奇霉素 o 氟红霉素 o 地红霉素 四.喹诺酮类 o萘啶酸 o吡哌酸 o诺氟沙星（氟哌酸） o依诺沙星（氟啶酸） o洛美沙星 o诺氟沙星 o氧氟沙星 o环丙沙星 o左氧氟沙星 o曲伐沙星 o司帕沙星 o帕珠沙星 o莫西沙星 o加替沙星 五.糖肽类 o 万古霉素 o 替考拉宁 o 多粘菌素 o 杆菌肽 六.抗真菌药物 o两性霉素B制剂 n两性霉素B n两性霉素B脂质复合体 n两
4、性霉素B胆固醇复合体 n两性霉素B脂质体 o吡咯类 n咪唑类 t酮康唑、咪康唑、克霉唑 n三唑类 t氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 o氟胞嘧啶 o卡泊芬净 抗菌药物的特性 抗菌药物的特性 o 抗菌谱 o 组织浓度 o 药动学/药效学 o 持续效应 o 毒副作用 青霉素类 抗菌药物 GG假单孢菌厌氧菌 青霉素 半合成耐酶青霉 素* 广谱青霉素 *：对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。 ：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效； 抗假单孢菌活性：哌拉西林 替卡西林 羧苄西林 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52 头孢菌素类
5、抗菌药物 GG假单孢菌金葡菌 第一代 第二代 第三代 * 第四代 氨曲南 *:限于头孢他啶、头孢哌酮；：甲氧西林敏感金葡菌 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：53 三种酶抑制剂的抑菌作用比较 酶抑制剂抑酶谱 抑酶强 度 稳定性 诱导酶的 产生作用 他唑巴坦 克拉维酸 舒巴坦 碳青霉烯类 泰能、美平：不能覆盖的微生物： o 耐甲氧西林金葡菌 （MRSA） o 嗜麦芽窄食单孢菌 o 屎肠球菌 o 军团菌 o 衣原体 o 肺炎支原体 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52 氨基
6、糖苷类 o覆盖大部分的G-菌 o与青霉素有协同作用 n粪肠球菌 n李斯特氏菌 o不能覆盖的G-菌 n淋病奈瑟氏菌 n脑膜炎奈瑟氏菌 n葱头伯克氏菌 n嗜麦芽窄食单孢菌 n不动杆菌 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54 喹诺酮类 抗菌药物 GG假单孢菌衣原体支原体军团菌 环丙沙星? 氧氟沙星? 洛美沙星-? 左氧氟沙 星 ? 加替沙星? 莫西沙星? ? 在我国，环丙沙星体外药敏试验对大肠杆菌的耐药率超过70% ? 新一代喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定疗效喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定疗效 1. The Sanford guide
7、 to antimicrobial therapy，2004：52 2. Wang H（王辉）, Chen MC（陈民钧）. Diagn Microbiol infect Dis, 2005;51:201-208. 大环内酯类 o覆盖： nG+菌 n军团菌 n衣原体 n支原体 o不覆盖 nG-菌 n葡萄球菌 n粪肠球菌 n屎肠球菌 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54 糖肽类 万古霉素、替考拉宁 n 全部G+菌 n 艰难梭菌 n G-无效 The Sanford guide to antimicrobial therapy，200
8、4：54 抗真菌药物 抗菌药物的特性 o 抗菌谱 o 组织浓度 o 药动学/药效学 o 持续效应 o 毒副作用 蛋白结合与组织浓度 大环内酯类药物在肺组织中浓度 头孢类药物在胸液中的浓度 有效组织浓度肺/支气管 o 几乎各类抗菌药物 o 氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活 -单独使用时，临床疗效低于药敏试验 有效组织浓度脑脊液 o 青霉素 o 氯霉素 o 磺胺类 o 头孢呋辛 o 头孢曲松 o 头孢噻肟 o 头孢他啶 o 头孢吡肟 o 美罗培南 o 万古霉素 o 氟康唑 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：58-61 有效组织浓度胆
9、道系统 o 哌拉西林/他唑巴坦 o 替卡西林/克拉维酸 o 头孢曲松 o 头孢哌酮/舒巴坦 o 亚胺培南 o 美洛培南 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：10 有效组织浓度泌尿系统 o 呋喃妥因 o 三代头孢 o 哌拉西林/他唑巴坦 o 替卡西林/克拉维酸 o 氨苄西林 o 庆大霉素（？）/阿米卡星 o 亚胺培南 o 美洛培南 o 氟喹诺酮 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：23 抗菌药物的特性 o 抗菌谱 o 组织浓度 o 药动学/药效学 o 持续效应 o 毒副作用 P
10、K/PD（药动-药效）与抗菌药物活性 o根据PK/PD的关系，将抗菌药物分为2种类型 n浓度依赖型（concentration-dependency） p （峰）浓度依赖型（peak/MIC- dependency） p 曲线下面积和（峰）浓度依赖型 （AUC/MIC and peak/MIC-dependency） n时间依赖型（time-dependency） 时间依赖型抗菌药物 o药物 n-内酰胺类 n大环内酯类（阿奇霉素除外） n克林霉素 n氟胞嘧啶 o目标 nTMIC%至少达到4050%以上 o方案 nQ6h、Q8h、至少Q12h给药（头孢曲松除外） 峰浓度依赖型抗菌药物 o药物 n
11、氨基糖苷类 o目标 nPeak/MIC?810 o方案 nQd给药 曲线下面积和（峰）浓度依赖型抗菌药物 o药物 n阿奇霉素 n喹诺酮类 n糖肽类 n两性霉素B o目标 n根据MIC，保证24小时内药物浓度和单次给药浓度 o方案 nQd、Bid给药，同时保证单次给药浓度 氟喹诺酮：兼顾峰浓度和曲线下面积 24h-AUC/MIC必须?125 24h给药剂量维持适宜的AUC &amp;amp;#232; 调整每日用药量 Peak/MIC必须?10 单次给药剂量保证适宜的Peak &amp;amp;#232; 调整单次用药量 抗菌药物的特性 o 抗菌谱 o 组织浓度
12、o 药动学/药效学 o 持续效应 o 毒副作用 抗菌药物的后效应（PAE） o这一概念在20世纪70年代中期提出，是指细菌与 抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍 受到抑制的效应。 o我们所熟悉的传统的用药方案是使体内药物获得 稳态且大于最低有效浓度的剂量。采用以PAE+维 持有效浓度时间为给药间隔，优化了传统给药方 案，不仅能降低药费开支，而且能充分发挥机体 的免疫功能，有效地降低药害事件的发生。 PAE的机制 各种抗菌药物均可产生PAE，但PAE准确机制尚不 清楚。 o1.-内酰胺类，是药物与细菌细胞膜上细胞壁合成所必 需的酶的结合，破坏了细胞壁的合成，导致细菌形成无细 胞壁的球状体
13、，PAE代表了细菌再合成细胞壁所需时间。 o2.大环内脂类，是药物与细菌核糖体不断可逆性结合，生 成细菌蛋白合成抑制及细菌非致死性损伤。PAE是药物消 除后，细菌蛋白得以恢复合成的过程。 PAE的机制 o3.喹诺酮类，是通过与细菌的DNA回旋酶亚基A结 合，抑制酶的切割与连结功能，阻止了DNA的复 制。药物清除后，酶功能的恢复尚需一段时间而 呈现PAE。 影响PAE的因素 1.细菌种类、抗生素种类 抗生素对G+球菌产生的PAE，以氨基苷类、大环 内酯类的最长，氟喹诺酮类的次之，-内酰胺 类及叶酸抑制剂磺胺类的最短; 对G-杆菌，氨基苷类、大环内酯类具有显著的 PAE，-内酰胺类则产生很短甚至负
14、值的PAE。 影响PAE的因素 o2.联合使用抗生素 抗生素联用对PAE的影响不一 ，对不同菌属致病菌也有区别。公认的是-内 酰胺类与氨基苷类联用PAE可显著的延长。 o3. 其它影响因素 机体的病理生理状态、免疫 功能、感染部位及联合用药等都会对PAE产生影 响。 PAE的临床意义 o 1. 以前抗生素的药效学指标是最低抑菌浓度（ MIC）和最低杀菌浓度（MBC）等。对PAE的研究 ，进一步完善了药效动力学评价指标。 o 2.为临床设计最佳给药方案。以往抗菌药 物给药方案的设计强调维持血药浓度高于MIC， 当血清和组织药物浓度低于MIC时，由于PAE存在 ，细菌生长可持续受到抑制，故可延长给
15、药间隔 。 亚-MIC效应（SME） o抗菌药物后效应期亚抑菌浓度效应 指抗菌药物给予以超抑制浓度的剂量，随后 获得亚抑菌浓度可使PAE延长，使细胞长时间被 抑制的现象。 抗菌药物的持续效应 o 抗菌药物的后效应（PAE ） &amp;amp;#232; 指细菌在抗菌药物作用后 复苏所需要的时间 o 亚-MIC效应（SME） &amp;amp;#232; 指抗菌药物浓度降至MIC 以下细菌生长仍被抑制或 产生丝状形态学改变 阿奇霉素的SME可达70小时以上 抗菌药物的特性 o 抗菌谱 o 组织浓度 o 药代学/药效学 o 持续效应 o 毒副作用 肝功损害时慎用或
16、不用 减量慎用避免使用 广谱青霉素类红霉素酯化物 三代头孢（头孢他啶除 外） 利福平 红霉素四环素类 克林霉素磺胺类 甲硝唑氯霉素 伊曲康唑酮康唑 两性霉素B 抗菌药物临床应用指导原则 肾功损害时慎用或不用 减量慎用避免使用 一代头孢氨基糖苷类 头孢呋辛糖肽类 头孢他啶、头孢唑肟伊曲康唑注射液 头孢吡肟氟胞嘧啶 亚胺培南、美罗培南四环素类 氨曲南呋喃妥因 氟喹诺酮类 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶 氟康唑两性霉素B* 1.抗菌药物临床应用指导原则 * 2. 徐叔云主编,实用临床药理学,华夏出版社,1996,1ed ,580 美国FDA孕妇用药危险性分类 B类C类D类X类 内酰胺类（泰能除外）泰能氨基糖苷类利巴韦林 红霉素/阿奇霉素喹诺酮类四环素类 甲硝唑万古霉素 呋喃妥因磺胺类/甲氧苄啶 磷霉素氟康唑/伊曲康唑 两性霉素B制剂利福平，氯霉素 B类：动物实验无危险，人体试验不充分；C类：动物实验显示毒性，人体试验不充分； D类：人体试验显示危害性；X类：致畸。 The Sanford guide to antimicrobial&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;/p&gt;</p></p>
