甲状腺解剖生理及临床意义

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1、甲状腺解剖生理概要 及临床意义 甲状腺位置 甲状软骨下方，气管两旁 上极平甲状软骨中点 下极平第六气管软骨 正常甲状腺重量约15-30g 甲状腺肿大指其体积超过正 常1倍 甲状腺的正面解剖 甲状腺形态 呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（55%） 肌三角 甲状腺 甲状旁腺 气管（颈部） 食管（颈部） 甲状腺的血管： 甲状腺上动脉 甲状腺下动脉 (甲状腺最下动脉) C6 C4 C2 甲状软骨 中部 位置：位置：喉和气管 前外侧 峡峡 侧侧 叶叶 和 喉上神经喉外支喉上神经喉外支的关系 和 喉返神经喉返神经的关系 甲状腺的背面解剖 1 皮肤 2 浅筋膜 3 封套层（颈深筋膜浅层） 4 舌骨下肌群 5

2、气管前筋膜 甲状腺甲状腺 毗邻毗邻 前 即前面的 层次层次： 后内 喉与气管、 咽与食管， 喉返神经。 后外颈血管鞘、 颈交感干。 颈血管鞘颈血管鞘内容内容的的排列关系排列关系 甲状腺的被膜 外层被膜：甲状腺外科被膜，属 气管前筋膜 内层被膜：甲状腺固有被膜，紧 贴腺体。 甲状腺的手术层次 两层被膜之间具有疏松的结缔 组织，其内有血管、神经、淋 巴、甲状旁腺。手术应在此间 隙内进行。 意义 甲状腺的固定装置 借外层被膜固定于气管和环状软骨上 借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧 带悬吊于环状软骨上 病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、 下移动 临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺 有关 注意：甲状腺癌晚期

3、次活动亦丧失 意义 甲状腺肿块判定 甲状腺的血管 甲状腺的血供： 甲状腺上动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合 甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉 甲状腺的血供 上A颈颈外A 下A锁锁骨下A 最下A无名A/主A弓 上V颈颈内V 中V颈颈内V 下静脉 无名V 甲状腺正面观及 血供 全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。 甲状腺的血流速 度5ml/g/min 意义 甲亢时甲状腺血流明显增加，上下 极处可摸及震颤，闻及血管杂音 甲亢的重要体征。 甲状腺血流丰富，手术时应确切止 血。 甲状腺中静脉管壁薄、管径

4、粗，手 术时易损伤。 2、支配甲状腺的神经 喉内支 喉外支 前支 后支 喉返N 喉上N 甲状旁腺甲状旁腺 甲状腺上动脉甲状腺上动脉与喉上神经喉上神经 喉外支喉外支伴行，靠近甲状腺 上极时，二者分开。 甲状腺下动脉甲状腺下动脉 在甲状腺 侧叶后面与喉返神经喉返神经交叉。 侧叶后方, 中上、中下1/3处， 囊鞘间隙囊鞘间隙内。 甲状腺囊甲状腺囊（假被膜）（假被膜） 甲状腺鞘甲状腺鞘（真被膜）（真被膜） 甲状腺甲状腺 被膜被膜 喉返神经走行 行走于下动脉干之后 在主干之前 在分支间穿行 神经 支配 损伤后临床表现 喉上N内支 声门门裂以上喉粘膜 喉部粘膜感觉丧觉丧 失 进进食/饮饮水时时误误咽 喉上

5、N外支 环环甲肌 环环甲肌瘫痪瘫痪 ，引起声带带松弛 音调调降低 喉返N前支 喉返N后支 声带带内收肌 声带带外展肌 一侧侧后支伤伤可无症状 一侧侧前支或全支伤伤大多声嘶 两侧侧后支伤伤呼吸困难难窒息 两侧侧前支伤伤或全支伤伤失音 神经损伤后的临床表现 预防喉返神经损伤 如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离 开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其 主干。 预先解剖出喉返神经。 预防喉上神经损伤 紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状 腺上动、静脉。 甲状旁腺 紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧 。 上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕 红色，腺体扁平、卵圆形、质软。 分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的 代谢并维持钙

6、和磷的平衡。 甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐 预防甲状旁腺损伤 切除甲状腺时，注意保留腺体背面 部分的完整。 切下甲状腺标本时要立即检查其背 面甲状旁腺有无误切，发现时设法 移植到胸锁乳突肌中。 意义 甲状腺的生理功能 v 合成、贮存、分泌甲状腺素。 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。 促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。 促进人体的生长发育及组织分化。 下丘脑垂体甲状腺轴控制系统 甲状腺相关检查 甲状腺的血液检查 甲状腺功能： T3、T4、TSH 甲状腺自身抗体测定： Tg-Atb，Tm- Atb 血清甲状腺球蛋白测定（Tg） 同位素扫描 131I、 99mTc X-ray检查 甲状腺位置

7、胸骨后甲状腺 钙化 气管是否居中 上消造影，食道 是否受压 超声检查 CT检查 MRI检查 针吸细胞学检查 常见甲状腺疾病常见甲状腺疾病 单纯性甲状腺肿 （simple goiter) 病 因 甲状腺素原料（碘）缺乏 环境缺碘 地方性甲状腺肿（endemicgoiter） 碘摄入不足，甲状腺素水平低，垂体TSH分 泌增高，刺激甲状腺增生和代偿性肿大。 甲状腺素需要量增高 青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女，生理 性。 甲状腺素合成和分泌的障碍 食物和药物 (硫脲类，对氨基水杨酸类) 临床表现 女性多见 甲状腺不同程度的肿大 对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑 ，质地 柔软。 肿大腺体出现多个（或单个

8、）结节。 肿大结节引起压迫症状 压迫气管 气促呼吸困难 压迫食管 吞咽困难 压迫喉返神经 声音嘶哑 单纯性甲状腺肿 治疗原则 生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海 带、紫菜等。 20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小 量甲状腺素。 甲状腺大部切除术 气管食管或喉返神经受压引起临床症状 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 结节性甲状腺肿继发功能亢进者 结节性甲状腺肿疑有恶变者 甲状腺功能亢进 毒性甲状腺肿 （hyperthyroidism) 定义及分类 v定义 循环中甲状腺素异常增多 ，全身代谢亢进。 v分类 原发性甲亢（Graves disease):一种自身免疫疾病， 弥漫

9、性对称肿大，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲 状腺肿”（exophthalmic goiter）。 继发性甲亢：继发于结节性甲状腺肿 ，无眼球突出 。 高功能腺瘤：单发，自主性，无眼球突出。 临床表现 v男女比为1：4；原发甲亢较年轻，继发多40岁 甲状腺肿大 突眼征 自主神经系统交感神经过度兴奋 循环系统：甲亢性心脏病（房颤最常见 ） 高代谢综合征 其他：压迫症状、内分泌紊乱、周期性 麻痹、腹泻 甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进 诊断 典型的临床表现：脉率增快及脉压增大 特殊检查方法 基础代谢率测定： 基础代谢率=（脉率+脉压）-111 正常 值为10%；+20%30%为轻度，+30%60%为

10、中度， +60%以上为重度。 甲状腺摄碘率的测定：2小时25%,24小时 50% 血清T3和T4含量测定：T3敏感度最高 4倍 T4 2.5倍 甲状腺功能亢进外科治疗 手术指征 继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢 有压迫症状，胸骨后甲状腺肿 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者 妊娠 手术禁忌征 青少年患者 症状较轻者 老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者 术前准备 术前检查： 颈部透视或摄片；心电图；喉镜检 查；测定基础代谢率。 药物准备：碘剂(甲状腺缩小变硬；血流减少） 先用抗甲状腺药物，再服碘剂。 开始即用碘剂 合用受体阻滞剂（普萘洛尔 ） 手术标准：甲亢症基本控制；脉率12

11、0次/分）、合并神经、 循环及消化系统严重功能紊乱 甲状腺危象治疗 1、肾上腺素能阻滞剂 ：利血平 心得安 2、碘剂：口服，紧急时静点。降低甲状腺 素水平。 3、氢化可的松:拮抗作用 4.镇静剂、冬眠合剂 5、降温 6、补充能量、吸氧 7、强心 甲 状 腺 炎 （Thyroiditis） 甲 状 腺 炎 v亚急性甲状腺炎 上呼吸道感染后，甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难 及疼痛。 基础代谢率略高，甲状腺摄取碘量显著降低，分离现 象 激素治疗 v慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本（Hashimoto） 一种自身免疫性疾病 无痛性弥漫性甲状腺肿，多伴甲状腺功能减退。 长期用甲状腺干制剂治疗 甲状腺肿瘤 甲

12、状腺腺瘤 v特点 最常见的甲状腺良性肿瘤 多见于40岁以下的妇女 按形态学分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤 v临床表现 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。 大部分病人无任何症状 乳头状囊性腺瘤发生囊内出血，短期内迅速增 大，局部出现胀痛。 甲状腺腺瘤 v治疗 引起甲亢（发生率 约为20%）和恶变 （发生率约为10% ） 包括腺瘤的患侧甲 状腺大部或部分切 除 标本送冰冻，排除 恶变。 甲状腺癌 v病理类型 乳头状癌 成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部，多见于 3045岁女性。 恶性程度较低 较早出现颈淋巴结转移，但预后较好。 滤泡状腺癌 占20%，常见于50岁左右中年人。 肿瘤生长较快属中度

13、恶性 有血运转移倾向，预后不如乳头状癌。 甲状腺癌 v病理类型 未分化癌 约占15%，多见于70岁左右老年人。 高度恶性，发展迅速。 侵犯邻近器官，远处转移，预后很差。 髓样癌 仅占7% 来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞） 兼有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不一。 甲状腺癌 v临床表现 甲状腺内发现肿块、质地硬而固定、表面不平 。 吞咽时上下移动性小 肿块短期内增长明显 侵犯周围组织：声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和 交感神经受压引起Horner综合征。 转移表现 甲状腺癌 v诊断 硬而固定的肿块，与周围器官粘连，局部淋巴 结肿大，对周围器官有压迫症状，甲状腺肿块 在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状

14、腺癌。 与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，穿刺细胞学 检查。 血清降钙素测定协助诊断髓样癌。 甲状腺癌 v治疗 手术切除是主要治疗方式 乳头状腺癌 ：患侧腺体连同峡部全部切除，对 侧腺体大部切除。 无淋巴结转移，不需行颈淋巴结清除术。 有淋巴结转移，同时清除患侧的颈部淋巴结。 滤泡状腺癌 ：手术原则与乳头状腺癌相同。 远处转移多见，颈淋巴结清除术效果欠佳。 甲状腺全切，放射性碘治疗。 未分化癌：外放射治疗 甲状腺结节的诊断和处理原则 v病史 儿童50%为恶性；年轻男性单个结节应警惕。 甲状腺结节发展情况（突然发生、迅速增大） v体检 单个孤立结节恶性机会大 肿物性质 是否伴有淋巴结肿大 甲状腺结节

15、的诊断和处理原则 v特殊检查 核素扫描（热、温、凉、冷结节） 热结节则几乎均为良性 单个冷结节恶性的可能性较大 ，冷结节不一定都是 癌肿的表现。 高功能腺瘤：热结节；结节周围的甲状腺组织呈萎 缩改变。 穿刺细胞学检查 直径0.70.9mm的细针多个方向穿刺取样 可明确甲状腺结节性质 甲状腺结节的诊断和处理原则 v处理原则 良性甲状腺多发结节，可先试行甲状腺干制剂 治疗，无改善者或结节持续增大仍应考虑行结 节切除或腺叶大部切除术。 冷结节多需手术治疗；发展快、质地硬的单发 结节，或伴有颈部淋巴结肿大者和儿童及男性 病人的单发结节，应早日手术。 实质性结节，快速冰冻切片检查，如果证实为 癌，立即按甲状腺癌行手术切除治疗。 其它颈部疾病 原发性甲状旁腺功能亢进 v解剖及生理功能 位于左右两叶甲状腺背面内侧，共四个腺体。 分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙 和磷的平衡。 甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），产生拮抗甲状旁腺素的 降钙素 v原发性甲状旁腺功能亢进 80由单发甲状旁腺腺瘤引起。 分