甲亢的放射性碘综合治疗

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1、Date1 核素治疗是临床核医学的重要组成部 分，是现代治疗学的一个重要分支。 由于核素治疗具有安全、经济、疗效 满意、并发症少、为患者乐于接受等优 点，近年来发展迅速。 核素治疗的项目涉及各个器官系统， 几乎在临床各科均有应用。 Date2 利用放射性核素发射出核射线进行治疗 射线作用于组织细胞将其能量部分或全部 交给组织，产生一系列电离辐射生物效应 通过辐射能的直接和间接作用，使机体生 物活性大分子的结构和性质遭受损害 导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、 细胞衰老或死亡 Date3 一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对核 素的敏感性不同： 细胞分裂 活性越大 所受的 放射损伤 越大 对射

2、线 越敏感 浓聚 放射性核素 能力越强 因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常 组织的损伤较轻微。 Date4 1999年版 西氏内科学（第20版）在论述Graves病 的治疗时指出，甲亢的 “常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗” “两者的选择依赖于疾病的病期和程度，病人所处 的 特殊状态，以及医生的爱好和经验” 美国人喜用131I治疗甲亢。 约70%的医生或病人首选131I治疗甲亢。 欧洲人则偏好抗甲状腺药物治疗甲亢。 1942年 Hertz和Robertet首次用131I治疗甲亢。 Date5 RGraves甲亢患者。 RGraves甲亢伴房颤的患者。 R对抗甲状腺药物过敏，或抗

3、甲状腺药物疗效差,或用 抗甲状腺药物治疗后多次复发,或手术后复发的青少年 Graves甲亢患者。 RGraves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。 RGraves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率 增高的患者。 Date6 甲亢合并肝功能受损为何使用甲亢合并肝功能受损为何使用131 131I I治疗 治疗？ WBCWBC下降明显，无法使用抗甲状腺药物治疗，抗甲状腺下降明显，无法使用抗甲状腺药物治疗，抗甲状腺 药物治疗会加重肝功能损害。药物治疗会加重肝功能损害。 较严重的甲亢单独使用抗甲状腺药物治疗效果欠佳，病较严重的甲亢单独使用抗甲状腺药物治疗效果欠佳，病 情迁延不愈，不利于肝功能恢复。情迁延

4、不愈，不利于肝功能恢复。 有些患者出现恶心、呕吐，无法长期口服抗甲状腺药有些患者出现恶心、呕吐，无法长期口服抗甲状腺药 物，而一次性口服物，而一次性口服131 131I I，要容易得多。 ，要容易得多。 甲亢合并肝功能损害时手术风险增大，一般不宜采用手甲亢合并肝功能损害时手术风险增大，一般不宜采用手 术治疗甲亢。术治疗甲亢。 只要在只要在131 131I I时密切观察，积极预防或治疗甲亢危象，往往 时密切观察，积极预防或治疗甲亢危象，往往 会取得良好效果。会取得良好效果。 *7 Q妊娠和哺乳期患者。 甲状腺对碘的有效半衰期(Teff)过短者。 一般要求3天，23天慎用，20mm20mm，双侧，

5、双侧 眼球突出度常不一致。眼球突出度常不一致。 *47 重症突眼 球结膜充血、水肿、眼睑水肿、角膜外露、干燥（球结膜充血、水肿、眼睑水肿、角膜外露、干燥（ 易发生暴露性角膜炎）、眶静脉压增高（可并发开易发生暴露性角膜炎）、眶静脉压增高（可并发开 角型青光眼）；角型青光眼）； 眼肌水肿及细胞浸润、眼外肌麻痹、眼球运动障碍眼肌水肿及细胞浸润、眼外肌麻痹、眼球运动障碍 （可导致复视）；（可导致复视）； 视神经乳头水肿、眶内脂肪组织增生、球后间距加视神经乳头水肿、眶内脂肪组织增生、球后间距加 大、视力减退；大、视力减退； 泪腺突出、上睑挛缩、眼睑闭合不全；泪腺突出、上睑挛缩、眼睑闭合不全； 严重者可出

6、现全眼球炎，甚至失明。严重者可出现全眼球炎，甚至失明。 *48 分级 级别级别眼 部 表 现现 0缺乏症状或体征 1仅仅有体征（限于上睑睑回缩缩、眼睑迟睑迟 落、凝视视） 而无自觉觉症状 2软组织软组织 侵犯（具有症状和体征，如异物感、溢 泪、水肿肿等） 3眼球突出 4眼外肌受累（眼球运动动障碍） 5角膜受累 6视视力丧丧失（视视神经经受累） *49 分级 为表明各级眼征的严重程度 每一级还分为a（轻度） b（中度） c（重度） *50 分级 如诊断为如诊断为GravesGraves眼病眼病1b1b、2a2a、3b3b、 4c4c，则表示：，则表示： 1b 1b 中度中度 上睑回缩上睑回缩 2

7、a 2a 轻度轻度 异物感异物感 3b 3b 中度中度 眼球突出眼球突出 4c 4c 重度重度 眼球运动障碍眼球运动障碍 *51 至今尚无一种特效的治疗方法至今尚无一种特效的治疗方法 多数学者主张施行多学科综合治疗多数学者主张施行多学科综合治疗 对于非活跃期患者，不需特别处理对于非活跃期患者，不需特别处理 对于活跃期患者，主要是通过免疫对于活跃期患者，主要是通过免疫 调调 节，抑制免疫反应，控制疾病发展，节，抑制免疫反应，控制疾病发展， 缩短疾病活跃期的病程。缩短疾病活跃期的病程。 *52 治疗 1 1、一般处理、一般处理 2 2、131 131I+T4 I+T4应用应用 3 3、全身性免疫调

8、节治疗全身性免疫调节治疗 4 4、利尿剂的应用利尿剂的应用 5 5、放射治疗放射治疗 6 6、云克的应用云克的应用 7 7、局部病征处理局部病征处理 *53 1 1、一般处理、一般处理 低盐饮食 睡眠时高枕（可减轻眼眶周围组织水肿） 光线强时带墨镜 白天用抗炎及激素类眼药水，如氯霉素强的 松龙眼药水滴眼。 夜间用金霉素眼膏或红霉素眼膏保护角膜。 治疗 *54 2 2、131 131I+T4 I+T4应用应用 服服131 131 I I 后，一旦后，一旦T4T4降至正常范围，不管降至正常范围，不管TSHTSH 水平如何，立即加服水平如何，立即加服T4T4片。片。 常用常用 甲状腺片甲状腺片404

9、0120mg/d120mg/d 或左旋甲状腺素或左旋甲状腺素（L-T4L-T4）0.10.10.15mg/d0.15mg/d 同时应观察甲状腺功能改变状况。同时应观察甲状腺功能改变状况。 当血清当血清T4T4升高或升高或TSHTSH被抑制被抑制3 3个月以上，个月以上， T4T4替代可减量，直至停用。替代可减量，直至停用。 治疗 *55 3 3、全身性免疫调节治疗全身性免疫调节治疗 免疫抑制剂治疗能迅速减轻软组织炎症导致的 疼痛、充血、水肿，并能部分改善突眼及眼肌 麻痹和视力，是目前使用最为广泛的治疗方法 ，但副作用较大。 短时期应用可减轻眼外肌及球后炎症反应。对 病程较短、症状明显者效果显著

10、。 停药后易复发，且有继发感染的危险。 治疗 *56 3 3、全身性免疫调节治疗全身性免疫调节治疗 治疗计划： 每周1 静脉滴注地塞米松20mg +氨甲喋呤20mg共4周； 每周27 口服强的松，剂量为 第1个月20mg qd 第2个月15mg qd 第3个月10mg qd 第4个月 5mg qd 4个月后停药，为一疗程。 治疗 *57 4 4、利尿剂的应用利尿剂的应用 可减轻亲水性的可减轻亲水性的GAGsGAGs（糖氨聚糖糖氨聚糖 ）所聚集）所聚集 的水、钠，减轻肾上腺皮质激素的副作用，的水、钠，减轻肾上腺皮质激素的副作用， 减轻球后水肿，短期应用有一定效果。减轻球后水肿，短期应用有一定效果

11、。 采用保钾利尿剂安体舒通采用保钾利尿剂安体舒通40mg 40mg tidtid 或氨苯蝶啶或氨苯蝶啶5050100mg 100mg tidtid 或双氢克尿塞或双氢克尿塞252550mg 50mg tidtid 治疗 *58 5 5、放射治疗放射治疗 GravesGraves眼病的主要病理改变是眼外肌及球后眼病的主要病理改变是眼外肌及球后 组织的水肿和浸润，对放射治疗敏感。组织的水肿和浸润，对放射治疗敏感。 在病变处于水肿、浸润阶段，放射治疗效果在病变处于水肿、浸润阶段，放射治疗效果 较好。较好。 放射治疗可引起照射野皮肤色素沉着，轻度放射治疗可引起照射野皮肤色素沉着，轻度 脱发，停止照射后

12、可很快恢复。脱发，停止照射后可很快恢复。 治疗 *59 5 5、放射治疗放射治疗 首选小剂量放射治疗，照射垂体及眶部。首选小剂量放射治疗，照射垂体及眶部。 剂量剂量 0.50.51.5Gy1.5Gy/ /次次/ /野，每周野，每周2 23 3次次 每野空气总量达每野空气总量达6 620 20 GyGy。 具体根据病程长短确定剂量具体根据病程长短确定剂量 轻急者轻急者小量照射小量照射2 23 3次，症状可缓解；次，症状可缓解； 重久者重久者1.51.52 2个月后，可照射第个月后，可照射第2 2疗程。疗程。 治疗 *60 6 6、云克的应用、云克的应用 锝是自然界化学价态最多的元素之一锝是自然界

13、化学价态最多的元素之一, ,可以从可以从0 0价态到价态到 +7+7价态。价态。 云克中的云克中的99 99锝的化学价态为 锝的化学价态为+4+4，而，而+4+4价态的锝容易得价态的锝容易得 到或失去一个电子，成为到或失去一个电子，成为+3+3价态或价态或+5+5价态，价态，+3+3价态或价态或 +5+5价态的锝又不稳定，易于失去或得到一个电子恢复价态的锝又不稳定，易于失去或得到一个电子恢复 到到+4+4价态。价态。 99Tc+399Tc+5 -e +e -e +e 99Tc+4 治疗 *61 6 6、云克的应用、云克的应用 通过电子的得失，可以清除体内自由基，保通过电子的得失，可以清除体内自

14、由基，保 护人体内超氧化物歧化酶护人体内超氧化物歧化酶（SODSOD）的活力，的活力， 从而起到抗炎、抗风湿作用。从而起到抗炎、抗风湿作用。 调节人体免疫功能调节人体免疫功能 抑制病理免疫复合物的产生抑制病理免疫复合物的产生 防止自由基对组织的破坏防止自由基对组织的破坏 对炎性介质、免疫调节因子产生抑制作用对炎性介质、免疫调节因子产生抑制作用 抑制单核巨噬细胞的趋化抑制单核巨噬细胞的趋化 抑制嗜碱性粒细胞及肥大细胞脱颗粒抑制嗜碱性粒细胞及肥大细胞脱颗粒 降低外周血中的中性粒细胞水平降低外周血中的中性粒细胞水平 治疗 *62 6 6、云克的应用云克的应用 治疗计划：治疗计划： 每周每周1 15

15、5 静脉推注云克静脉推注云克5mg 5mg qdqd 3030针为一疗程。针为一疗程。 云克治疗与免疫抑制剂一样，可使软组织炎云克治疗与免疫抑制剂一样，可使软组织炎 症明显改善，但对突眼及视力改善较缓慢。症明显改善，但对突眼及视力改善较缓慢。 治疗 *63 7 7、局部病征处理局部病征处理 治疗重点为恢复视力治疗重点为恢复视力 纠正复视纠正复视 避免角膜暴露避免角膜暴露 局部病征有：局部病征有：上上睑回缩、眼睑迟落、眼球突睑回缩、眼睑迟落、眼球突 出、眼外肌受累、视神经受累等。出、眼外肌受累、视神经受累等。 治疗 *64 7 7、局部病征处理局部病征处理 上睑回缩、眼睑迟落上睑回缩、眼睑迟落 局部应用交感神经阻滞剂类眼药水，如局部应用交感神经阻滞剂类眼药水，如5%5% 胍乙啶眼药水滴眼，胍乙啶眼药水滴眼，1 12 2次次/ /天天，可使上睑，可使上睑 下降至正常位置，维持下降至正常位置，维持4 46 6小时。小时。（但该眼（但该眼 液可引起结膜血管一时性扩张和浅层点状角膜上液可引起结膜血管一时性扩张和浅层点状角膜上 皮剥脱，不宜长期使用。）皮剥脱，不宜长期使用。） 症状严重者症状严