危重症患者的观察护理教材

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1、危重症患者的观察和护理 汉中市中心医院 急诊科 许利 危重症患者的概念 危重患者是指那些病情严重，随时都可能发生 生命危险的患者。 危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及 时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发 生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非 常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。 危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型 、高热谵妄型和休克型四类。 危重患者的特点 病情重、身体虚弱。 病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 多有不同程度的意识障碍。 一般都是卧床病人。 一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 多有食欲不振或不能进食。 病情观察 病情观察对护士的要求： 1、广

2、博的医学知识 2、严谨的工作作风 3、高度的责任心 4、训练有素的观察能力 5、做到五勤 勤观察 勤巡视 勤记录 勤询问 勤思考 五勤 特级护理 安排专人护理，严密观察病情及生命体 征变化。 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护 理措施，及时准确逐项填写危重患者护 理记录。 备好急救所需药品和用物。 做好基础护理，严防并发症，确保病人 安全。 危重症患者的主要表现 中枢神经系统 循环系统 呼吸系统 消化系统 肾功能的监测 体温监测 中枢神经系统 意识状态的观察 意识：意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺 激所产生的有意义的应答能力。 能对熟悉的人物，时间和空间能否正确 定向作为意识清醒的标准。

3、 中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生 的有意义的应答能力的减弱或消失,就是不 同程度的意识障碍。 神志包括两个方面内容 1.觉醒状态：发生障碍表现为嗜睡、昏 睡和昏迷； 2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊 和谵妄，精神情感异常等 以觉醒程度改变为主的意识障碍 1嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡 眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合 检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入 睡。 2昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处 于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须 经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语 的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不 完全的答话，停止刺

4、激后又很快入睡。 3昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识 完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的 的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为 三级： 1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识 自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应 ，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表 情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反 射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显 改变。 2）中度昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发 动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳 孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命 体征已有改变。 3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉 松弛，无任何自主

5、运动。眼球固定，瞳孔散大， 各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明 显改变，呼吸不规则，血压或有下降。 以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊：表现为注意力减退，情感反应 淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少 ，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应 ，但低于正常水平。 谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的 认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、 记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻 觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不 安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加 重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神 经系统疾病有脑炎

6、，脑血管病、脑外伤有代谢性脑病等。 其他系统疾病也可引起，如酸碱平衡及水电解质紊乱，营 养缺乏，高热，中毒等。 瞳孔的观察 A.形状 B.大小 C.对称程度 D.对光反应 (1)正常瞳孔: 呈圆形，两侧等大等圆，位置居中， 对光反应灵敏，调节反射两侧相等。在自 然光线下，直径为2-5mm。 (2)异常瞳孔 ） 瞳孔缩小：瞳孔直径 2mm称为瞳孔 缩小， 1mm为针尖样瞳孔。 ）瞳孔散大：瞳孔直径 5mm 称为瞳孔 散大 双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗 啡等药物中毒 单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期 双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、 颠茄类药物中毒，重病狗狗的瞳孔突

7、然散大, 常 是病情急骤恶化濒死状态 单侧瞳孔扩大固定：常提示同侧硬脑膜下血肿或 脑肿瘤 2、对光反应 1）正常：正常瞳孔对光反应灵敏， 并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大 。 2）异常：当瞳孔大小不随光线刺激 而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见 于危重或深昏迷病 循环系统 心律失常：（cardiacarrhythmia） 指心律起源部位、心搏频率与节律以及 冲动传导等任一项异常。“心律紊乱”或“ 心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的 失常，心律失常既包括节律又包括频率 的异常，更为确切和恰当。正常心律起 源于窦房结，频率60次100次/min（ 成人），比较规则。 血压监测 呼吸系统 慢性阻

8、塞性肺疾病(COPD) 是一种以气流受限为特征的疾病，这种 气流受限通常呈进行性发展，不完全可 逆，多与肺部对有害颗粒或有毒气体的 异常炎症反应有关 无创机械通气 呼吸衰竭 呼吸衰竭（respiratory failure）是各 种原因引起的肺通气和（或）换气功能 严重障碍，以致不能进行有效的气体交 换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴 留，从而引起一系列生理功能和代谢紊 乱的临床综合征 ，它是一种功能障碍状 态而不是一种疾病，可因肺部疾病引起 ，也可能是各种疾病的并发症。 呼吸道护理 1.保持呼吸道通畅 （1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水 。 （2）危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排

9、 痰。如建立人工气道患者，应加强湿化吸。 （3）神志清醒者可每日23次做超声雾化，喷 雾吸入，每次1020min. 2.根据血气分析或血氧饱和度和临床情况合理给 氧。 3.危重患者或使用机械通气患者应做好特护记录 单。 消化系统 应激性溃疡是各种危重症病人常见的并 发症之一。据有关资料报导，危重症及 重度损伤病人采用内窥镜检查，80%的 病人都有发生应激性溃疡，但属亚临床 期，多数不发展为出血。所以对于防止 已有的黏膜病变使病情不再进一步恶化 尤为重要，对病人的观察、护理不容忽 视。 预防性治疗及护理 预防的重点在于积极控制、消除致病因 素，积极有效地治疗原发病，控制感染 及其它并发症。在治疗

10、原发病时，应注 意减少胃内酸度，增加胃黏膜屏障，如 抗酸药氢氧化铝凝胶、甲氰米胍等。 应激性溃疡出血的护理 1 、药物止血 去甲肾上腺素20mg加入生理盐 水500ml中，遵医嘱口服；或凝血酶1000 2000u溶于凉开水中口服；或垂体后叶素10 200ml静点；或洛赛克静点。 2 、胃内降温止血 给病人插入胃管，通过胃管 以1014的冷盐水反复冲洗胃腔，通过冷 却使胃内血管收缩，血流减少，并可使出血部 位的纤维蛋白酶活力减弱，从而达到止血的目 的。 3 补充血流量，病人出血时，应迅速建立 两条静脉通道，及时补充新鲜血（全血） ，并根据出血量的多少补充液体量。 4 绝对卧床休息，头偏向一侧，避

11、免呕血 时造成窒息，双下肢抬高1015度，以增 加回心血量，防止脑缺血。 胃管的护理 应根据病情需要留置胃管。留置胃管的 病人，要做好胃管的护理。留置胃管的 目的：（1）可以观察出血是否停止；（ 2）及时抽取胃内容物，以减轻胃内压力 ，及时抽吸存在胃内的血液，减少吸收 热和氮质血症的发生；（3）抽取胃液， 降低胃内酸度值，防止凝血块被消化， 有利于止血；（4）可以通过胃管直接给 药。 饮食护理 饮食护理是治疗溃疡及出血的一个重要 环节。饮食合理有利于溃疡愈合，有利 于止血，促进病人病变康复，否则可诱 发出血，加重病情。病情严重时，应禁 食24小时以上，待病情稳定中出血停止 后，逐渐给予流食，但

12、应注意限制钠盐 的摄入，不要用高蛋白食物，且要少量 多餐。忌食有刺激性的、粗纤维的食物 ，忌酸、硬、生、冷等食物。 肾功能的监测 1、尿量、尿比重测量和镜下检查 2、生化监测 尿量是肾滤过率的直接反映，因此少尿 是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。 少尿定义为尿量400mld，100ml d时称作无尿。 导尿管的护理 1.保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用 0.1%新洁尔灭溶液清洁尿道口2次，每日定时更 换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无 论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合， 切忌尿液逆流。 3.鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液

13、混 浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每 周查尿常规1次。 4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀 胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。 5.病人离床活动或作检查时，可携集尿袋前往。 其方法：将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低 于耻骨联合。 体温监测 人体的体温调节是通过植物神经系统而 实现的，体温调节中枢在丘脑下部。对 危重病人进行体温监测，有助于疾病诊 断及治疗效果的判断，对脑复苏的病人 了解降温与复温的程度，有助于脑功能 恢复效果的判断。 1.正常体温 2.测温方法 直肠温度、食管温度为中心温度，比较准 确。鼻咽温度可间接了解脑部温度。将温 度计插到鼻咽部测温，清醒者不易接

14、受。 口腔和腋窝温度为周围温度，操作容易， 准确性差。 降低体温对发热危重患者全身和 器官氧代谢的影响 降温对危重患者预后的影响尚有争论 降温导致危重患者氧输送指数(DO2I)、氧耗 指数(VO2I) 、计算心指数(CI)、 降低的同时 ，氧摄取率(O2ext)并无明显改变，但明显改 善胃肠道的灌注，改善胃肠道缺血。对心脏氧 代谢无明显影响。能够明显改善组织缺氧。对 于发热患者，降低体温是纠正组织缺氧的有效 手段。对保护脑组织有不可忽视的意义。 一般护理 加强临床的基础护理 1、保持患者良好的个人卫生，如经常更换被褥等， 保 持床单位平整、干燥。 2、保持口腔清洁，定时做好口腔护理，一般每日 23次。 3、皮肤护理（臀部护理及会阴护理，每次便后用温 水擦洗，必要时涂软膏于肛门周围 ）。 4、维持排泄功能。 5、做好呼吸咳嗽训练。 6、注意患者安全。 7、保持导管通畅。 8、保持病室整洁、通风，每日2次。 9、正确留取各项标本。 10、严格控制陪护和家属探望。 11、鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（ 安置胃管患者应按胃管护理要求）。 危重患者的心理护理 1、态度和蔼、宽容、富有同情心。 2、操作前后解释到位。 3、保证与患者或家属有效地沟通。 4、鼓励患者参与自我护理活动。 5、尽可能多地采取“治疗性触摸”。 6、鼓励家属与亲友探视。 谢谢大家